LES RHINOPLASTIE SECONDAIRES COMPLEXES (1ère partie)

Comme vous le savez la demande de rhinoplasties secondaires est très fréquente , et malheureusement le taux d’insatisfaction reste stable. Ceci malgré l’évolution  des pratiques et la diffusion de l’enseignement des techniques les plus fiables et reproductibles. Que celles ci soient pratiquées par des chirurgiens ORL ou Plasticiens. 

Certes les patients sont de plus en plus exigeants dans leur demande, corollaire de leurs connaissances de plus en plus précises et documentées. L’accès aux articles médicaux, aux videos chirurgicales, le partage des images et des informations via les forums ont fini par créer un type particulier de demande de rectification qui frôle les limites du chirurgicalement possible. Et il faut savoir (et c’est parfois difficile) refuser les indications trop discutables. Nous y reviendrons.

C’est exactement l’inverse, dont je veux vous parler aujourd’hui. Je vais essayer d’évoquer les rhinoplasties secondaires que je qualifierai de  complexes , en tout cas, pour moi. Ces cas où l’indication de reprise n’est pas discutable, mais obligatoire. Complexes par l’importance des déformations esthétiques, la gravité des troubles fonctionnels respiratoires associés, voire des complications d’ordre général (infections,…). Et souvent par conséquence, complexes par le recours à des techniques de reconstructions majeures faisant appel à des greffes osseuses ou costales, voire parfois, mais heureusement rarement, à des techniques de recouvrement cutané. 

Avant de présenter quelques cas, loins d’être représentatifs, et heureusement, de la majorité des demandes en rhinoplastie secondaire, essayons de faire un panorama des échecs les plus flagrants. 

Ce sont dans tous les cas des excès de résection ostéo-cartilagineuse (on a enlevé trop de cartilage ou d’os et souvent les deux) pouvant aller jusqu'à la quasi amputation du nez osseux ou des cartilages de la pointe. Souvent la bosse à été réséquée en totalité. Parfois les cartilages alaires n’ont plus leur fonction de soutien de la pointe et d’ouverture de la valve nasale, et ne peuvent résister à la rétraction cutanée . Parfois des tentatives hasardeuses de reconstruction, loin d’améliorer les choses ont abouti à des résultats désastreux voir catastrophiques. Dans un cas le pronostic vital a même été engagé pour des complications infectieuses (infection d’un implant en silicone). Le principe de réparation en rhinoplastie secondaire va reposer sur des greffes. 

Le premier cas est une patiente qui a eu une seule rhinoplastie avec résection énorme d’os et de cartilage. Le dorsum est creux et bouge avec la respiration, la narine gauche est sténosée et il est impossible de passer un fibroscope, et bien sur de respirer. L’intervention a consisté dans un premier temps a ouvrir la sténose pour que la narine gauche retrouve une fonction ventilatoire. Puis un an après,  à faire une rhinoplastie réparatrice avec greffe d’os mastoïdien et de cartilage de conque( oreille). L’avantage est d’obtenir un os lamellaire de bonne qualité et de cartilage sur un seul site de prélèvement. 

Voici le greffon osseux mastoidien utilisé avec le dispositif dit "en tenon mortaise" . Ce greffon osseux est recouvert d'un greffon périosté ( l'enveloppe trés solide et fibreuse qui recouvre les os du corps) afin de le rendre doux et lisse au touché sous la peau.

Ainsi certains échecs de rhinoplasties  entrainent malheureusement de grands traumatismes du nez on est parfois amené à effectuer des techniques de reconstructions nasales complexes équivalentes a celles utilisées en traumatologie faciale ,à savoir des greffes osseuses . Dans la seconde partie de ce post nous présenterons un autre cas de rhinoplastie réparatrice.

BEAUTE UNIVERSELLE OU BEAUTÉ NATURELLE ?

toujours à props de rhinoplastie et beauté je vous conseille de regarder:


-Une intéressante conférence du Pr Philippe CAIX sur la beauté naturelle :
 ANATOMIE DE LA BEAUTÉ NATURELLE

-Et pour les plus courageux , une autre conférence plus technique du même auteur .
ANATOMIE ET CONCEPT DE BEAUTÉ NATURELLE 

et n'hesitez pas à

Sandro BOTTICELLI portrait de Simonetta Vespucci (vers 1480)

TECHNIQUES CHIRURGICALES EN RHINOPLASTIE ETHNIQUE. Les greffons.

Les greffons en rhinoplastie ethnique 

Nous avons vu les principes techniques de la rhinoplastie ethnique. les greffons y ont une part majeure . Cela s'explique par le fait que si le nez parait gros et épaté, il est en fait assez vide.On retrouve souvent une quasi absence des os propres du nez, cartilages faibles et peu aptes au soutien de la pointe. De plus la peau très épaisse lourde et grasse, n'est en général pas suffisamment soutenue et portée par la charpente ostéo-cartilagineuse.

Ainsi donc, l'une des 2 étapes essentielles de la rhinoplastie ethnique va consister, comme dans toute rhinoplastie d'augmentation, à insérer deux greffons. 

-Un greffon du dorsum

-Un greffon columellaire

Differents greffons : cartilage en dé , os cranien, cartilage écrasé

Le greffon dorsal d'augmentation est souvent de grand volume et remonte très haut pour combler l'angle naso-frontal. Il ne présente pas de particularité spécifique. Les avis sont partagé et les techniques en constante évolution. Cartilage écrasé, cartilage en dés, inclus dans un manchon d'aponévrose, ou inclus dans de la colle de fibrine. Dans tous les cas ce greffon doit être solide, car ce n'est pas simple greffon de comblement. C'est pour cela que certains utilisent préférentiellement l’os, et dans ce cas la tendance est à l'os crânien. PHOTOS 123

Pour les greffons de cartilage, la conque d'oreille est la plus utilisée, mais certains préfèrent la cote. Dans les 2 cas. la crainte d'une cicatrice chéloïde (grosse cicatrice  très évolutive et assez spécifique de la peau noire) est réelle. et doit faire préférer la voie d'abord antérieure pour l'oreille. classiquement sans chéloïde. Quant au prélèvement costal une cicatrice chéloïde à ce niveau peut s'avérer très fâcheuse lorsque vous êtes en maillot de bain...

le greffon columellaire, lui non plus ne présente pas de grande particularité. Il doit être solide et suffisamment long.Il est prélevé en même temps que le précédent. J Hoeflin célèbre chrurgien de  Los Angeles  recommande de placer un " pea pod graft " qui a donc une forme de haricot vert. Ce greffon est placé, non pas entre, mais en  avant des cartilages mésiaux. Il a l'avantage d'ouvrir très efficacement l'angle naos-labial fermé. 

les 2 greffons sont donc positionnés plus ou moins en L comme dans toutes les rhinoplasties d'augmentation. 

A ces greffons on rajoute parfois un greffon de Sheen pour mieux définir la pointe si celle si reste un peu ronde malgré le greffon columellaire 

Ces greffons permettent de résoudre la quasi totalité des problèmes, parfois on associe des ostéotomies latérales quand la racine est large. 

Reste le gros problème des narines qui sera évoqué lors du prochain post. 

Masque ethnie Fangn'gil Gabon

TECHNIQUES CHIRURGICALES EN RHINOPLASTIE ETHNIQUE . principes esthétiques.

TECHNIQUES CHIRURGICALES EN RHINOPLASTIE ETHNIQUE 

Celles, et aussi de plus en plus ceux, qui s’intéressent à la beauté ethnique, savent à quel point le nez est source de préoccupations. 

Même si elle ne dépasse pas  la demande d'Outre-Atlantique, la rhinoplastie ethnique est tendance, et de plus en plus d'européens franchissent le pas.

Nous avons déjà évoqué les motifs psychologiques et socio-ethnologiques   dans des précédents posts. Nous avons également vu les grandes différences morphologiques entre nez caucasien et neznégroïde . 

Aussi nous nous intéresserons ici aux principes techniques et aux différentes étapes spécifiques de cette rhinoplastie très particulière. 

Le principe de l'intervention va donc consister, étape après étape, à agir sur ses différences. A en amenuiser le caractère parfois très marqué, et à harmoniser le nez avec le reste du visage.

 Chacun connait les spécificités du nez négroïde, à savoir :

- pointe ronde et  molle,

-narines larges voir très étalées vers les joues,

-racine creuse avec angle naso-frontal parfois inexistant, et quasi absence de nez osseux,

-angle naso-labiale fermé,

-peau épaisse et grasse très souvent. 

Chacune de ces particularités du nez négroïde, va avoir un  " traitement chirurgical " spécifique. Comme chaque nez est évidemment différent, la rhinoplastie ethnique va donc être une succession  d'étapes modulaires adaptées à chaque cas. Pour certains nez,  la demande sera globale, mais parfois elle portera surtout sur les narines, ou sur une pointe ronde et tombante, parfois  sur un dorsum creux. 

Chaque étape est indépendante des autres, mais la plupart des rhinoplasties ethniques nécessitent la combinaison de tous les temps opératoires. 

A savoir :

-greffon dorsal, d'augmentation

-greffon columellaire de soutien,

-résections narinaires de diminution et d’enroulement

-ostéotomies latérales de reduction( dans une moindre mesure)

Les deux  posts suivants parleront des greffons et des narines.

maque Punu Gabon

LA BEAUTÉ EST PARTOUT : Rhinoplastie et beauté

Un Joli nez à Paris , est il un joli nez à Dakar, ou à Moscou, ou à Tokyo ?
Beauté universelle ou beauté plurielle?




Une jeune  photographe roumaine a traversé 37 pays en 2 ans pour montrer que la beauté féminine est partout. Son projet, " The atlas of Beauty", montre la diversité de la beauté de ces centaines de femmes prisent sans maquillage et dans leur environnement quotidien. Pas de rhinoplastie ici, mais de la beauté - ou plutôt des beautés, mais n'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties

      
Masque théâtre NO - Japon

RHINOPLASTIE : Quantifier la beauté pour avoir un joli nez

Pour avoir un joli nez, il faut déjà savoir ce qu’est... un joli nez !

La beauté évolue t-elle avec les modes et les époques, les goûts, les ethnies ?

De tout temps, les artistes mais aussi les scientifiques, et c’était souvent les mêmes, ont essayé de mesurer la beauté.

La question qui se pose est donc : Existe-il une beauté universelle et qui serait donc mesurable?

A la demande d’une journaliste, j’ai repris des post plus ancien pour tenter de redéfinir  des critères de beauté.

Ainsi, historiquement, il y eut d'abord des études sur la nature et le vivant, puis sur des œuvres de grands Maîtres de la Peinture. Mais aussi plus tard, des études psychologiques, des questionnaires, des travaux statistiques sur des individus de même sexe ou de sexes opposés. Ces études sont contradictoires et ne permettent de conclure.

Les chirurgiens, à leur tour, ont essayé de comprendre la beauté, un peu comme les Maîtres de la Renaissance, afin de l’appliquer à leurs patients. 

Nous nous sommes donc intéressés au Nombre d’Or, qui est connu depuis l’Antiquité, et qui a toujours passionné  tant les mathématiciens, que les artistes à la quête de la Beauté absolue.  

Bien sur, comme toujours, il y a les pour et les contre, et même les absolument  pour et les absolument contre. Certainement, ce débat ne sera jamais tranché, et tous ont raison. Néanmoins, il est indéniable que tant appliqué aux portraits de la Renaissance, qu’aux mannequins actuels ou même a Marilyn Monroe… cela marche !! 

On ne sait pas si les Maîtres ont appliqué le Nombre d’Or à leurs tableaux et c'est pour cela qu’ils sont universellement reconnus comme beaux.  Ou a l'inverse, ils sont beaux parce que ce sont les plus grands artistes qui les ont créés, et en cherchant à comprendre pourquoi on les aime, on a trouvé le Nombre d'Or. 

C est le cas également pour les stars.Georges Clooney par ex, que l’on a analysé forcément a posteriori  ... et cela fonctionne aussi.

Certes, les détracteurs vont nous trouver des exemples qui ne marchent pas,  mais il  est vrai que cela reste un excellent moyen de ne pas faire de grosses erreurs en chirurgie faciale et dans mon cas en rhinoplastie. 

Notamment en rhinoplastie secondaire,  où parfois les défauts du nez sont évidents,  mais souvent le patient n’est pas satisfait et l’on ne sait pas pourquoi. Alors là, en essayant de quantifier ce qu’il n’aime pas, cela peut aider à lui faire un projet de correction.

Un ancien chirurgien rhinoplasticien suisse, Charles Auguste Baud, a décrit des secteurs en s’inspirant de Léonard de Vinci. De face, mais surtout de profil  avec des angles simples, qui colle avec le Nombre d’Or. Ces angles donnent de bonnes directives lors d'un projet de rhinoplastie.

Ce travail a été repris par un autre célèbre chirurgien suisse Dr. Michel Pfulg sur Kate Moss. 

Puis un troisième chirurgien américain Stephen R. Marquardt. a créé un masque. Quand ce masque colle avec un visage, le plus souvent ce visage est magnifique ,que se soit un tableau classique, une star ou un modèle.

Dans cette démarche, le nez par sa position centrale, partage, disons avec les yeux, l’essentiel de la beauté d un visage. C’est pour cela que la demande de rhinoplastie est aussi importante. Vous pouvez maquiller les yeux, mais pratiquement pas le nez car c’est un organe en 3 dimensions. Un organe pour sculpteur, plus encore que pour peintre. Le nez on tourne autour, on le regarde de face, de profil, de 3/4... Un peu comme un sein aussi.

Et le nez on l’intègre aux yeux à la bouche aux joues. Et c'est là qu’intervient la chirurgie maxillo-faciale et la profiloplastie en particulier.

Personnellement, j ai fait la démarche à l’ envers. J’ai vu d’innombrables patients mécontent de leurs rhinoplasties et qui venait me voir pour une rhinoplastie  secondaire, voire tertiaire ou plus. Souvent le problème était évident, mais parfois il était difficile de comprendre ce qui n’allait pas dans leurs résultats. Ou plutôt ce qui ne leurs convenait pas dans l'image que leurs reflétait le miroir. Alors bien sur, au delà de toutes considérations d’ordre psychologique, d’image de soi, ou de « code du paraitre », il m’a semblé nécessaire de rechercher des modèles physiques susceptibles de plaire si non à tout le monde, au moins au plus grand nombre. Et de comprendre ce qui poussait les patients à demander des nez trop petits, trop creux, trop relevées, et certains chirurgiens à les écouter et à les suivre, parfois bien au delà de leurs espérances,  avec des résultats souvent catastrophiques. Donc comme à l évidence il y a en chirurgie faciale et en rhinoplastie en particulier, un nombre impressionnant de ratés (chez les peoples aussi, pas besoin de photos tout le monde les connait..), il est important de redéfinir la beauté  et tenter de la quantifier un minimum. Il faut essayer de définir des critères simples et faciles à appliquer, même imparfaits mais fiables et quasiment universels  à quelques nuances ethniques près. ..

Il fallait donc trouver des critères quantifiables pour ne pas se tromper ou le minimum. Des critères susceptible de plaire au plus grand nombre. Il était donc logique d’allez rechercher cette beauté chez les artistes et notamment les modèles des peintres de la renaissance, comme la Fornarina de Raphael, la Simonetta de Botticelli, ou la Mona Lisa . Mais également chez les stars actuelles ou plus anciennes. Car les stars, à mon avis et dans l’imaginaire du public, sont dans la continuité de cette démarche artistique des grands peintres, au moins aux yeux de leurs admirateurs.

Ainsi, même si l’utilisation du Nombre d Or en chirurgie a ses détracteurs, et que l’on peut émettre des réserves sur son utilisation, en général cela fonctionne dés que l’on parle de beauté picturale, de photos de stars ou de patients. Mais dans la beauté, il y certainement d innombrables facteurs comme la mimique, le regard, qui font le charme, la séduction, ...et bien sur quand vous regardez celui ou celle que vous aimez, vous ne la mesurez pas avec un compas ou un calque.

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties .

Tableau :Raphael, La vierge à la rose

RHINOPLASTIE ET VIEILLISSEMENT

Nous sommes en vacances. Voici une petite vidéo récréative sur le vieillissement féminin. Un petit bijou de créativité . Je suis sur que vous allez adorer !

Petrus CHRISTUS- Portrait de jeune fille(vers 1470)

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

RHINOPLASTIE ETHNIQUE ET BEAUTÉ : La Beauté au pluriel (deuxième partie)

Toujours pour illustrer nos concepts sur rhinoplastie et beauté, mais également sur la rhinoplastie ethnique. Je vous soumets un article, qui me semble intéressant, sur les critères de beauté sous différentes contrées avec comme ligne de réflexion, Beauté universelle ou Beauté ethnique et culturelle. Vous remarquerez que certains ont modifié le nez , mais d'autres non.

Esther Honig est une jeune journaliste qui s’est intéressée aux différentes conceptions de la beauté à travers les cultures du monde. Dans son projet Before & After, la jeune femme tente de retracer les variations (parfois flagrantes) d’une culture à l’autre, voire d’un individu à l’autre en ce qui concerne la beauté  du visage.

La journaliste s’est servie de plateformes freelance  pour entrer en contact avec des designers graphiques de plus de 25 pays différents  (parfois expérimentés, parfois simplement débutants) pour leur faire parvenir une photo d’elle à l’état naturel. Cette photo devait servir de matière première aux « artistes » pour que ces derniers recréent selon eux la « femme parfaite »(conformément à leur canons culturels de beauté).

Avec la simple phrase « rendez-moi belle », la jeune femme a exhorté les designers à puiser dans leurs a priori personnels et culturels de la beauté.

Le projet n’est pas encore achevé, mais la jeune femme a déjà publié quelques une des photographies allègrement photoshopées (certains s’en sont vraiment donnés à cœur joie). La journaliste souligne que  » chaque photo est la réflexion des concepts personnel et culturel de la beauté et qui sont chers au créateur individuel ».

La notion de « beauté idéale » est remise en cause par cet exercice pour le moins intriguant et intéressant. Cette expérience est une analyse sociologique et anthropologique de la beauté à travers le monde. Dommage qu’elle n’englobe pas davantage de pays.

Voici un premier panel de résultats. Pour le reste des images, je vous invite à visiter le site d’Esther Honig.

http://youtu.be/BUDugmcwFe8

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

sources: Marianne Schmitt dans Etudes / Enquêtes, Mode, Tendances
Raphaël, Les trois grâces (détail)

 

              

RHINOPLASTIE ETHNIQUE ET BEAUTÉ : La Beauté au pluriel (Première partie)

le TITIEN "la femme au miroir"1515

Un photographe a compilé plus de 4000 portraits de femme de tous les pays.

cela confirme, si l'on en doutait que la beauté n'a pas de frontière.

Les images parlent d'elles-mêmes !

9GAG.com

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

RHINOPLASTIE ET INJECTIONS : Rhinoplastie secondaire, Rhinoplastie médicale

Vous m’avez demandé de  nombreuses fois sur le blog, le mail ou la consultation, ce que je pense des injections de produits de comblement en rhinoplastie ? Globalement beaucoup de bruit pour rien … ou pour pas grand-chose, à quelques nuances près …. 

On peut synthétiser ces injections en 3 types :

- Injecter à la place d’opérer, c'est la rhinoplastie médicale.

- Injecter après rhinoplastie, et là 2 cas de figure :

          - soit le nez est globalement réussi et on améliore de tous petits défauts : c’est une retouche.

          - soit il s’agit d’un nez raté et on injecte pour éviter une rhinoplastie secondaire. 

Commençons par les tout petits défauts.
On opère donc une rhinoplastie. Le patient est content, le chirurgien aussi, mais il demeure un ou plusieurs petits défauts. Par exemple une petite irrégularité du dorsum ou un creux sus-narinaire ou encore un tout petit corbin. Dans ces cas, auparavant on ne faisait rien, ou bien si la patiente (ou le patient) faisait un peu de forcing alors on faisait une retouche , un peu contraint à reculons.

Maintenant on prend de l’acide hyaluronique de bonne qualité, et on comble les petits trous en consultation. On décolle la peau qui fait des adhérences disgracieuses, on joue sur la lumière, la souplesse de la peau. On peut aussi camoufler de manière durable un petit corbin, en injectant au dessus, ou encore rectifier une asymétrie de la pointe. 

Vous allez  me dire que ça ne va pas tenir,  qu’il va falloir y retourner, c’est vrai et faux ! Étonnement, dans ces cas précis post-opératoires et limités, au bout de 2 ou 3 injections cela devient définitif !! Tout ce passe comme si le décollement de la peau se maintient par un tissu cicatriciel collagène,  un acide hyaluronique endogène). La correction des petits défauts est donc une très bonne indication de comblement à l’acide hyaluronique. Elle peut améliorer le résultat d’une rhinoplastie et éviter certaines retouches. 

Totalement différent est le cas du nez raté. Quand un nez est vraiment raté, ne pas l’injecter relève du bon sens, il faut faire une rhinoplastie secondaire.  S’il est raté en général, c’est que le premier opérateur a trop enlevé de cartilage et/ou d’os. Donc de matériaux structurant, relativement solide et avec une forme préétablie qui crée sa fonction°°°°°. Il n’est donc pas logique de le remplacer par un gel, souple par nature et sans forme puisque qu’injectable. Et je ne vous parle pas des injections de graisse (Rhinolipofilling) qui elles, ne disparaissent pas, et qu’il faut parfois enlever (et avec difficulté) lors de de rhinoplasties secondaires. 

Vous l’avez compris quand un nez est raté et surtout s’il est multi…raté, à mon humble avis il ne faut pas injecter d’acide. Et pour la graisse, en dehors d’améliorer la trophicité cutanée (par les facteurs de croissance qu’elle contient), le seul intérêt est à mon avis de préparer la peau avant une rhinoplastie secondaire. Celle-ci se fera selon les techniques traditionnelles classiques décrites dans ce blog ou ailleurs. A savoir enlever là où on a laissé trop, rajouter là où cela manque, harmoniser l’ensemble. 

Il y a des nouveautés qui demandent à être évaluées car elles sont très intéressantes,  comme les injections de cartilage broyé ou en petits cubes de 1mm, plus ou moins seul ou associé à de la colle biologique où d’autres liants, mais là on est presque plus dans les injections car il s’agit de greffes.

Reste le problème de la rhinoplastie médicale sur nez non opéré. Le concept est relativement récent.  Ici, le cas est différent, car si on injecte des produits résorbables on ne fait pas de bêtises, au pire on dépense de l’argent. Et de l’argent on en dépense pas mal, car les bons produits coutent chers et sont par définition résorbables. J’avoue que l’on m’en demande rarement, alors que je fais beaucoup d’injection pour les rides. Son intérêt est limité, à mon avis, au nez pas trop laid, que l’on veut améliorer un peu… une sorte de retouche pour nez non opéré.

La technique  est décrite partout ,brièvement  s’il y a une bosse on rajoute au dessus et au dessous pour la camoufler, cela fait un peu un gros nez…Pour remonter la pointe on injecte un peu de botox dans le muscle qui abaisse la pointe. Pourquoi pas …

En rhinoplastie ethnique ,là, j’ai tenté à de nombreuses reprises, et je dois dire que je ne suis pas très satisfait. Au début c’est très bien, magique même mais ça se résorbe vite. Car il y a une forte tension au niveau du dorsum osseux.  Et si en plus si c’est mal fait, le produit va vers les yeux et c’est horrible. En rhinoplastie et a fortiori en R.ethnique, il faut déjà largement maitriser la chirurgie pour jouer à ça. J’ai essayé le Radies*(qui contient du calcium),  c’est mieux mais cela se résorbe également, et à la longue c’est cher et décevant. Je rappelle que le silicone injectable est strictement interdit, mais bon …disons qu’on en voit encore.

Pour conclure, et sans être trop cassant,  je dirais qu’en dehors des retouches où c’est génial,  la rhinoplastie médicale est plutôt un « produit d’appel » pour celui qui pratique la rhinoplastie et un « produit » tout court pour celui qui ne la pratique pas . 

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

Giovanni Bellini - Madonna and Child with Two Saints (detail). 1490.

CHOIX TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

-->

Les patients étant de plus en plus instruit et informés sur la rhinoplastie, en particulier sur la rhinoplastie secondaire. Les questions sur les procédés de réparation fusent sur les blogs et les forums. Il n’est pas rare de lire, et cela est révélateur, des discussions de patients sur les voies d’abord, sur l’utilisation de matériaux synthétique, ou autologue (qui appartiennent à la personne), ou bien sur l’indication de tel ou tel greffon ...

 Les gens qui m’interrogent ou me consultent sont globalement très bien informés, même si un certain nombre de bêtises circulent sur la toile. Les questions sont précises, parfois trop... Paradoxalement, certains pensent avoir déjà la réponse. Ils attendent une confirmation de leur propre analyse, ou parfois ils testent ... le chirurgien potentiel, l’élu  de leur future intervention. 

Contrairement à certains, je suis pour une large diffusion de l’information technique en rhinoplastie. A l’inverse, d’autres pensent et peut-être à juste titre, que le patient n’a pas à entrer dans les détails techniques, et la discussion préopératoire se limite donc à l’élaboration d’un projet plus ou moins précis, sur sa faisabilité éventuelle, mais en aucun cas sur les modalités techniques. 

Je cite souvent cet exemple dans le forum du blog "allez vous me faire un greffon de Sheen, ou avez-vous prévu des spreader graft ? ". Il faut comprendre que pour chaque défaut en rhinoplastie secondaire, il y a  non pas une, mais des solutions satisfaisantes. Chaque opérateur a ses préférences et habitudes, et l’on peut obtenir un  résultat très honorable par des techniques différentes. Tous les chemins mènent à Rome... De plus, telle technique peut être bien entre certaines mains, et nulle entre les mains d’un autre. 

Le meilleur exemple est la voie externe, qui a beaucoup de succès, au point que si vous ne l’utilisez pas, on peut penser que vous ne la maîtriser pas. En gros, vous êtes un amateur, ou un ringard. J’ai vu des résultats effroyables de voies externes par des chirurgiens qui ne maîtrisaient pas la technique. A l’inverse, certains opérateurs prestigieux ne l’utilisent pratiquement jamais. Personnellement, elle m’est indispensable environ une fois sur 2 (une fois sur 3 en rhino primaire et quasi systématiquement en rhinoplastie secondaire). J’ai entendu dernièrement à propos d’un nez particulièrement désastreux : "il m’a raté la pointe parce qu il ne m’a pas fait une voie externe". 

Non, il a raté la pointe parce que,  soit il y a eu un incident et cela peut arriver à tout le monde, soit il ne connaît rien à la pointe et cela quelque soit la voie d’abord.  Une intervention réussie, c’est une foule de petits détails techniques, que le chirurgien maîtrise, parfois même inconsciemment, et qui font la différence. Un peu comme une recette de cuisine, avec les même ingrédients on la réussi ou on la rate !

De même, certains greffons ou techniques ont mauvaise réputation, mais donnent d’excellents résultats dans des mains qui les maîtrisent. On entend ainsi des contrevérités du type « le cartilage se résorbe », «l’os du crâne est dangereux », « la voie externe laisse des cicatrices », « les biomatériaux n’ont pas assez de recul », etc...

Ceci est également vrai pour nous autres chirurgiens, car nous avons tendance à prendre notre vérité, pour la vérité. Il serait plus juste de dire et là je donne mes préférences : « je n’aime pas les biomatériaux, car je préfère prendre ce dont j’ai besoin sur le patient lui-même c’est plus écologique et économique » par exemple pour camoufler les irrégularités j’évite les aponévroses de porc  type PERMACOL qui est un implant de derme acellulaire, je préfère l’aponévrose temporale du patient. 

De même je préfère le cartilage à l’os, mais si l’os est nécessaire, je n’hésite pas à en prélever prudemment sur le crâne. Je n’ai jamais utilisé le Medpor qui est une sorte de plastique poreux et qui est colonisée par les tissus du patient. Le risque d’infection est faible, mais comme il est quasi nul avec du vrai os autologue qui prend pratiquement "à tout les coups", je préfère donc l’os aux biomatériaux. 

La règle de remplacer de l’os par de l’os et du cartilage par du cartilage reste pour moi la meilleure (nous reverrons les greffons dans un autre post). Néanmoins, certains rhino-chirurgiens sérieux sont très contents du Medpor, et si un jour je n’ai pas d’autre solution, je pourrais être amené à l’utiliser.

Voici le message que je veux faire passer. Ce n’est pas parce que certains n’utilisent pas une technique qu’elle est mauvaise. Et ce n’est pas parce que certains utilisent une technique qu’ils la maîtrisent.

Conclusion en rhinoplastie et surtout en rhino secondaire, comme d’ailleurs partout en médecine, il convient de maîtriser le geste et de bannir les certitudes. 

Pour terminer voici un cas intéressant de R2:

Cette jeune femme a un mauvais résultat d’une rhinoplastie il y a 5 ans avec ensellure cartilagineuse , bosse résiduelle et déviation. Remarquons la cassure de la ligne de Sheen à droite de face et l’ouverture de l’angle naso-labial de profil. La R2 a consisté a repositionner la cloison et à greffer un cartilage de conque par voie externe. Notons la récupération d’une ligne de Sheen de face et d’une fermeture de l’angle avec léger rallongement du nez . 

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

Michel-Ange, plafond Chapelle Sixtine (détail) entre 1508 et 1512

PRINCIPES DE RÉPARATION EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

Georges de La Tour: la diseuse de bonne aventure (détail)

La rhinoplastie secondaire (R2) est un véritable challenge, c’est un secret pour personne. Aussi on ne peut que conseiller au candidat éventuel, et à son chirurgien, d’y réfléchir à deux fois avant d’envisager une rhinoplastie secondaire (et a fortiori une tertiaire…). Bien sur, je ne parle pas des simples retouches, qui sont monnaie courante en rhinoplastie. Il est vrai qu’en rhinoplastie, on recherche, si non l’impossible perfection, au moins une relative adéquation du résultat. Le nez étant un organe, dont on ne rappellera pas, qu’il est au milieu du visage. 

Ainsi, après avoir mûrement réfléchit à la ré-intervention et au choix du chirurgien - celui-ci est en règle général, et on peut le comprendre, différent du premier et plutôt "spécialisé", il importe d'évoquer les quelques principes chirurgicaux et les grandes lignes de la R2, que le candidat doit savoir. Ceci, afin de poser les questions adéquates aux chirurgiens, et d'en comprendre les explications.

Voici donc les éléments à connaître, sans entrer dans les détails techniques qui sont infinis et variables selon les opérateurs. Le projet de R2 doit être très précis et élaboré de concertation entre patient et chirurgien.

Pour moi, il faut 3 consultations, dont une très proche du jour de l'intervention. Encore plus qu'en R1, il doit y avoir une compréhension et une adéquation parfaite entre, si j'ose dire, "les deux parties" ou mieux : les partenaires. Il faut que l'opérateur saisisse exactement la demande, qui n'est pas toujours évidente ;  et le défaut dont parle le patient n'est pas forcément celui qui saute aux yeux du chirurgien (principaux défauts en R2).

Il faut également que le patient comprenne ce qu'il est possible, mais surtout impossible ou périlleux de réaliser. Il vaut mieux un projet de R2 réaliste et sans risque, qu'un projet idéal qui ne sera jamais réalisable, source de déception et de conflits.

Le morphing photo est ici, à mon sens incontournable. Il devra être, non pas idéal, mais réaliste pour donner ne pas donner de faux espoirs au patient.

Le délai pour une R2 est sujet à discussion. Personnellement je pense que 6 à 8 mois est un minimum pour une reprise de rhinoplastie primitive faite par voie endo-nasale (cachée). Pour une reprise de voie externe ou une rhino 3, un an est un minimum, et ... 10 ans c'est encore mieux.

La voie d'abord en R2 varie selon les opérateurs, mais la voie externe est la plus utilisée. Elle seule permet de faire un "état des lieux" précis, on ouvre et on regarde ce que le prédécesseur a fait (ou défait!) un peu comme un garagiste qui soulève le capot de la voiture pour voir ce qu'il se passe... Mais comme je l'ai déjà écrit en matière de voie d'abord, chacun utilise celle qui lui semble la meilleure et avec laquelle il se sent le plus à l'aise.

-->

Le scanner facial avec reconstruction 3D est très utile, voir indispensable en R2 car il permet de vérifier l'état des os du nez qui ont étés cassé par les précédentes ostéotomies. Il évalue également l'état de la cloison nasale, qui peut être déviée voire perforée. Il permet de découvrir l'existence d'un greffon osseux (les greffons cartilagineux sont invisibles au scanner). On pourrait lui reconnaître un caractère médico-légal, au moins didactique, pour expliquer au patient l'état de son nez. 

Les greffons, tout ceux qui s'intéressent à la rhinoplastie en ont entendu parler, et en général trop ! "Allez-vous me faire un greffon de Sheen? ou un spreader graft ?". Sans parler de ceux qui nous regardent d'un air désabusé, si on ose pas leur parler de greffons. Ce ne sont pas les greffons qui réussissent la R2, mais bon on peut considérer qu'ils sont incontournables. Cela fera l'objet d'un article entier, mais pour résumer, disons qu'il existe des greffons osseux et cartilagineux. L'os se prend le plus souvent au niveau du crâne. Le cartilage sur la cloison, derrière l'oreille, ou plus rarement sur une côte. Chaque greffon a une indication précise, et chaque opérateur ses préférences. Il y a des greffons structurants pour reconstruire ce qui a été enlevé avec parfois... un peu trop d'ardeur ! Et des greffons modelants pour affiner, adoucir, régulariser une structure, par exemple la pointe ou le dorsum. Les greffons synthétiques n'ont pas, en France, la faveur des spécialistes en rhinoplastie.

En conclusion et pour résumer dans une R2, on ouvre, on fait un état des lieux ( ce qui a été abimé, ce qui manque, et ce qui reste en trop), on re-casse ce qui a été mal cassé, on enlève ce qui a été laissé en excès, et on rajoute des greffes là où cela manque. Et on essaye d'harmoniser le tout. OUF !

-->

N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.