RHINOPLASTIE ET INJECTIONS, Rhinoplastie secondaire, Rhinoplastie médicale

Vous m’avez demandé de  nombreuses fois sur le blog, le mail ou la consultation, ce que je pense des injections de produits de comblement en rhinoplastie. ? Globalement beaucoup de bruit pour rien … ou pour pas grand-chose, à quelques nuances près ….

On peut synthétiser ces injections en 3 types :

-Injecter à la place d’opérer, c est la rhinoplastie médicale.

-Injecter après rhinoplastie, et là 2 cas de figure :

          -1) soit le nez est globalement réussi et on améliore de tous petits défauts c’est une retouche.

          -2) soit il s’agit d’un nez raté et  on injecte pour éviter une rhinoplastie secondaire.

Commençons par les tout petits défauts. On opère donc une rhinoplastie. Le patient est content, le chirurgien aussi, mais il demeure un ou plusieurs petits défauts. Par exemple une petite irrégularité du dorsum ou un creux sus-narinaire ou encore un tout petit corbin. Dans ces cas, auparavant on ne faisait rien, ou bien si la patiente (ou le patient) faisait un peu de forcing alors on faisait une retouche , un peu contraint à reculons.

Maintenant on prend de l’acide hyaluronique de bonne qualité, et on comble les petits trous en consultation. On décolle la peau qui fait des adhérences disgracieuses, on joue sur la lumière, la souplesse de la peau. On peut aussi camoufler de manière durable un petit corbin, en injectant au dessus, ou encore rectifier une asymétrie de la pointe.

Vous allez  me dire que ça ne va pas tenir,  qu’il va falloir y retourner, c’est vrai et faux !  Etonnement, dans ces cas précis post-opératoire et limités, au bout de 2 ou 3 injections cela devient définitif !! Tout ce passe comme si le décollement de la peau se maintient par un tissu cicatriciel collagène,  un acide hyaluronique endogène). La correction des petits défauts est donc une très bonne indication de comblement à l’acide hyaluronique. Elle peut améliorer le résultat d’une rhinoplastie et éviter certaines retouches.

Totalement différent est le cas du nez raté. Quand un nez est vraiment raté, ne pas l’injecter relève du bon sens, il faut faire une rhinoplastie secondaire.  S’il est raté  en général, c’est que le premier opérateur a trop enlevé de cartilage et/ou d’os. Donc de matériaux structurant, relativement solide et avec une forme préétablie qui crée sa fonction°°°°°. Il n’est donc pas logique de le remplacer par un gel, souple par nature et sans forme puisque qu’injectable. Et je ne vous parle pas des injections de graisse (Rhinolipofilling) qui elles, ne disparaissent pas, et qu’il faut parfois enlever (et avec difficulté) lors de de rhinoplasties secondaires.

Vous l’avez compris quand un nez est raté et surtout s’il est multi…raté, à mon humble avis  il ne faut pas injecter d’acide. Et pour la graisse, en dehors d’améliorer la trophicité cutanée (par les facteurs de croissance qu’elle contient), le seul intérêt est à mon avis de préparer la peau avant une rhinoplastie secondaire. Celle-ci se fera selon les techniques traditionnelles classiques décrites dans ce blog ou ailleurs. A savoir enlever là où on a laissé trop, rajouter là où cela manque, harmoniser l’ensemble.

Il y a des nouveautés qui demandent à être évaluées car elles sont très intéressantes,  comme les injections de cartilage broyé ou en petits cubes de 1mm, plus ou moins seul ou associé à de la colle biologique où d’autres liants, mais là on est presque plus dans les injections car il s’agit de greffes.

Reste le problème de la rhinoplastie médicale sur nez non opéré. Le concept est relativement récent.  Ici, le cas est différent, car si on injecte des produits résorbables on ne fait pas de bêtises, au pire on dépense de l’argent. Et de l’argent on en dépense pas mal, car les bons produits coutent chers et sont par définition résorbables. J’avoue que l’on m’en demande rarement, alors que je fais beaucoup d’injection pour les rides. Son intérêt est limité, à mon avis, au nez pas trop laid, que l’on veut améliorer un peu… une sorte de retouche pour nez non opéré.

La technique  est décrite partout ,brièvement  s’il y a une bosse on rajoute au dessus et au dessous pour la camoufler, cela fait un peu un gros nez…Pour remonter la pointe on injecte un peu de botox dans le muscle qui abaisse la pointe. Pourquoi pas …

En rhinoplastie ethnique ,là, j’ai tenté à de nombreuses reprises, et je dois dire que je ne suis pas très satisfait. Au début c’est très bien, magique même mais ça se résorbe vite. Car il y a une forte tension au niveau du dorsum osseux.  Et si en plus si c’est mal fait, le produit va vers les yeux et c’est horrible. En rhinoplastie et a fortiori en R.ethnique, il faut déjà largement maitriser la chirurgie pour jouer à ça. J’ai essayé le Radies*(qui contient du calcium),  c’est mieux mais cela se résorbe également, et à la longue c’est cher et décevant. Je rappelle que le silicone injectable est strictement interdit, mais bon …disons qu’on en voit encore.

Pour conclure, et sans être trop cassant,  je dirais qu’en dehors des retouches où c’est génial,  la rhinoplastie médicale est plutôt un « produit d’appel » pour celui qui pratique la rhinoplastie et un « produit » tout court pour celui qui ne la pratique pas . 

Giovanni Bellini - Madonna and Child with Two Saints (detail). 1490. Oil on wood. Gallerie dell Accademia, Venice, Italy

CHOIX TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

Choix techniques en rhinoplastie secondaire

Les patients étant de plus en plus instruit et informés sur la rhinoplastie, en particulier sur la rhinoplastie secondaire. Les questions sur les procédés de réparation fusent sur les blogs et les forums. Il n’est pas rare de lire, et cela est révélateur, des discussions de patients sur les voies d’abord, sur l’utilisation de matériaux synthétique, ou autologue (qui appartiennent à la personne), ou bien sur l’indication de tel ou tel greffon ...

Les gens qui m’interrogent ou me consultent  sont globalement très bien informés, même si un certain nombre de bêtises circulent sur la toile. Les questions sont précises, parfois trop... Paradoxalement, certains pensent avoir déjà la réponse. Ils attendent une confirmation de leur propre analyse, ou parfois ils testent ... le chirurgien potentiel, l’élu  de leur future intervention. Contrairement à certains, je suis pour une large diffusion de l’information technique en rhinoplastie. A l’inverse d’autres pensent, et peut-être à juste titre, que le patient n’a pas à entrer dans les détails techniques, et la discussion préopératoire se limite donc à l’élaboration d’un projet plus ou moins précis, sur sa faisabilité éventuelle, mais en aucun cas sur les modalités techniques. Je cite souvent cet exemple dans le forum du blog  « allez vous me faire un greffon de Sheen, ou avez-vous prévu des spreader graft ? » Il faut comprendre, que pour chaque défaut en rhinoplastie secondaire, il y a  non pas une, mais des solutions satisfaisantes. Chaque opérateur a ses préférences et habitudes, et l’on peut obtenir un  résultat très honorable par des techniques différentes. Tous les chemins mènent à Rome... De plus, telle technique peut être bien entre certaines mains, et nulle entre les mains d’un autre.

Le meilleur exemple est la voie externe, qui a beaucoup de succès, au point que si vous ne l’utilisez pas, on peut penser que vous ne la maîtriser pas. En gros, vous êtes un amateur, ou un ringard. J’ai vu des résultats effroyables de voies externes par des chirurgiens qui ne maîtrisaient pas la technique. A l’inverse, certains opérateurs prestigieux ne l’utilisent pratiquement jamais. Personnellement, elle m’est indispensable environ une fois sur 2 (une fois sur 3 en rhino primaire et quasi systématiquement en rhinoplastie secondaire).j’ai entendu dernièrement à propos d’un nez particulièrement désastreux « il m’a raté la pointe parce qu il ne m’a pas fait une voie externe ». Non, il a raté la pointe parce que,  soit il y a eu un incident et cela peut arriver à tout le monde, soit il ne connaît rien à la pointe et cela quelque soit la voie d’abord.  Une intervention réussie, c’est une foule de petits détails techniques, que le chirurgien maîtrise, parfois même inconsciemment , et qui font la différence .Un peu comme une recette de cuisine, avec les même ingrédients on la réussi ou on la rate !

 De même, certains greffons ou techniques ont mauvaise réputation, mais donnent d’excellents résultats dans des mains qui les maîtrisent. On entend ainsi des contrevérités du type « le cartilage se résorbe », «l’os du crâne est dangereux », « la voie externe laisse des cicatrices », « les biomatériaux n’ont pas assez de recul », etc...

Ceci est également vrai pour nous autres chirurgiens, car nous avons tendance à prendre notre vérité, pour la vérité. Il serait plus juste de dire et là je donne mes préférences : « je n’aime pas les biomatériaux, car je préfère prendre ce dont j’ai besoin sur le patient lui-même c’est plus écologique et économique » par exemple pour camoufler les irrégularités j’évite les aponévroses de porc  type PERMACOL qui est un implant de derme acellulaire, je préfère l’aponévrose temporale du patient.

De même je préfère le cartilage à l’os, mais si l’os est nécessaire, je n’hésite pas à en prélever prudemment  sur le crâne .Je n’ai jamais utilisé le  MEDPOR qui est une sorte de plastique poreux et qui est colonisée par les tissus du patient. Le risque d’infection est faible, mais comme il est quasi nul avec du vrai os autologue qui prend pratiquement  « à tout les coups ».je préfère donc l’os aux biomatériaux. La règle de remplacer de l’os par de l’os et du cartilage par du cartilage reste pour moi la meilleure (nous reverrons les greffons dans un autre post). Néanmoins, certains rhino-chirurgiens sérieux sont très content du Medpor, et si un jour je n’ai pas d’autre solution, je pourrais être amené à l’utiliser.

Voici le message que je veux faire passer. Ce n’est pas parce que certains n’utilisent pas une technique qu’elle est mauvaise. Et ce n’est pas parce que certains utilisent une technique qu’ils la maîtrisent.

 Conclusion en rhinoplastie et surtout en rhino secondaire, comme d’ailleurs partout en médecine, il convient de maîtriser le geste et de bannir les certitudes.

Pour terminer voici un cas intéressant de R2:

 Cette jeune femme a un mauvais résultat d’une rhinoplastie il y a 5 ans avec ensellure cartilagineuse , bosse résiduelle et déviation. Remarquons la cassure de la ligne de Sheen à droite de face et l’ouverture de l’angle naso-labial de profil. La R2 a consisté a repositionner la cloison et à greffer un cartilage de conque par voie externe. Notons la récupération d’une ligne de Sheen de face et d’une fermeture de l’angle avec léger rallongement du nez . 

Photo: Michel-Ange, plafond Chapelle Sixtine (détail) entre 1508 et 1512

PRINCIPES DE RÉPARATION EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

La rhinoplastie secondaire (R2) est un véritable challenge, c’est un secret pour personne. Aussi on ne peut que conseiller au candidat éventuel, et à son chirurgien, d’y réfléchir à 2 fois avant d’envisager une rhinoplastie secondaire (et a fortiori une tertiaire…). Bien sur, je ne parle pas des simples retouches, qui sont monnaie courante en rhinoplastie. Il est vrai qu’en rhinoplastie, on recherche, si non l’impossible perfection, au moins une relative adéquation du résultat. Le nez étant un organe, dont on ne rappellera pas, qu’il est au milieu du visage.

Ainsi, après avoir mûrement réfléchie à la ré-intervention et au choix du chirurgien. Celui-ci est en général, et on peut le comprendre, différent du premier et plutôt « spécialisé ». Il importe d’évoquer les quelques principes chirurgicaux et grandes lignes de la R2, que le candidat doit savoir. Ceci, afin de poser les questions adéquates aux chirurgiens,  et d’en comprendre les explications. Voici donc les éléments à connaître,  sans entrer dans les détails techniques qui sont infinis et variables selon les opérateurs.

Le projet de R2 doit être très précis et élaboré de concertation entre patient et chirurgien .Pour moi, il faut 3 consultations, dont une très proche du jour de l’intervention.  Encore plus qu’en R1, il doit y avoir une compréhension et une adéquation parfaite  entre, si j’ose dire, « les deux partis » ou mieux les partenaires. Il faut que l’opérateur saisisse exactement la demande, qui n’est pas  toujours évidente ; et le défaut dont parle le patient n’est pas forcement celui qui saute aux yeux du chirurgien (principaux défauts en R2). Il faut également que le patient comprenne ce qu’il est possible, mais surtout impossible ou périlleux de réaliser. Il vaut mieux un projet de R2 réaliste et sans risque, qu’un projet idéal qui ne sera jamais réalisable, source de déception et de conflits.

 Le morphing photo est ici, à mon sens incontournable. Il devra être, non pas idéal, mais réaliste pour donner de faux espoir au patients.

Le délai pour une R2 est sujet à discussion. Personnellement je pense que 6 à 8 mois est un minimum pour une reprise de rhinoplastie primitive faite par voie endo-nasale (cachée). Pour une reprise de voie externe ou une rhino 3 , un an est un minimum, et …10 ans c’est encore mieux. 

La voie d’abord en R2 varie selon les opérateurs, mais la voie externe est la plus utilisée. Elle seule permet de faire un « état des lieux » précis, on ouvre et on regarde ce que le prédécesseur a fait (ou défait !) un peu comme un garagiste qui soulève le capot de la voiture pour voir ce qui se passe…Mais comme je l’ai déjà écrit en matière de voie d’abord, chacun utilise celle qui lui semble la meilleure et avec laquelle il se sent le plus à l’aise.

Le scanner facial avec reconstruction 3D est très utile, voir indispensable en R2 car il permet de vérifier l’état des os du nez qui ont été cassé par les précédentes ostéotomies. Il évalue également l’état de la cloison nasale, qui peut être déviée voir perforée. Il permet de découvrir l’existence d’un greffon osseux (les greffons cartilagineux sont invisible au scanner) . On pourrait lui reconnaître un caractère si non médico-légal, au moins didactique pour expliquer au patient l’état de son nez.

Les greffons, tout ceux qui s’intéresse  à la rhinoplastie ont en entendu parler, et en général trop ! Allez-vous me faire un greffon de Sheen ? ou un spreader graft ? Sans parlez de ceux qui nous regarde d’un air désabusé, si on ose ne pas leur parler de greffon. Ce ne sont pas les greffons qui réussissent la R2 , mais bon on peut considérer qu’ils sont incontournables. Cela fera l’objet d’un article entier, mais pour résumer, disons qu’il existe des greffons osseux et cartilagineux. L’os se prend le plus souvent au niveau du crâne. Le cartilage sur la cloison, derrière l’oreille, ou plus rarement sur une côte. Chaque greffon a une indication précise, et chaque opérateur ses préférences. Il ya des greffons structurants pour reconstruire ce qui a été enlevé avec parfois …un peu trop d’ardeur ! et des greffons modelants pour affiner, adoucir, régulariser une structure, par exemple la pointe ou le dorsum. Les greffons synthétiques n’ont pas, en France, la faveur des  spécialistes en rhinoplastie.

En conclusion et pour résumer dans une R2 , on ouvre, on fait un état des lieux ( ce qui a été abimé, ce qui manque, et ce qui reste en trop) , on re-casse ce qui a été mal cassé , on enlève ce qui a été laissé en excès, et on rajoute des greffes là où cela manque. Et on essaye d’harmoniser le tout. OUF !

 .

Entête: Georges de La Tour: la diseuse de bonne aventure (détail).

LES DÉFAUTS PRINCIPAUX EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE (Seconde partie)

Voici comme convenu le catalogue des principales doléances après rhinoplastie. Ces doléances sont certainement variables selon les différents chirurgiens pratiquant la rhinoplastie : ORL spécialisés en rhinologie, rhino-plasticiens, ou chirurgiens esthétiques plus généralistes. Ces défauts (esthétiques ou fonctionnels) sont le plus souvent associés, aussi ils concernent tous les acteurs du sujet. Comme je l’ai déjà souligné il y a quelques temps,  forme et fonction sont intimement liées en matière de rhinologie, on ne doit plus entendre « je vais vous réparer l’aspect esthétique et vous verrez un ORL pour la respiration « , ou  « je vais vous faire respirer dans un premier temps, puis vous verrez…. »

Nous passeront donc en revue le nez  de haut en bas

Au niveau de la racine du nez

On rencontre souvent le comblement de l’Angle Naso-Frontal (c.a.d. le haut du nez) qui donne le fameux nez « grec » des sculptures antiques et qui n’est pas trop au goût du jour.

Ou  à l’inverse la racine creuse par excès de résection de la bosse

Au niveau du Dorsum (dos du nez)

Les irrégularités du dorsum sont très courantes

« L’open roof » qui donne un aspect de rail palpable avec le doigt, voir même visible sur les peaux fines.

« Le V inversé » (bien connu des forums !!!) qui fait un creux en toit de maison à la jonction de l’os et du cartilage,

« La bosse résiduelle » ou qui réapparaît est fréquente, mais pas forcément très gênante.   

« Le Bec de corbin » également bien connu qui associe une bosse cartilagineuse et un creux de la racine du nez.

Le nez dévié et la greffe visible (surtout au niveau des bords), déformée ou irrégulière sont malheureusement très fréquents. La greffe du dorsum nasal reste  toujours actuellement  un problème pour les chirurgiens, nous en reparlerons.

Au niveau de la Pointe

L’asymétrie est un défaut courant

Le creux sus narinaire et le collapsus inspiratoire (les narines se ferment à l’inspiration, et entraîne des problèmes de valve naale)

L’asymétrie des dômes avec pointe saillante, la saillie d’un dôme,…

Le manque de définition de la pointe,  la pointe ronde, molle, tombante (faisant un nez trop long) ou à l’inverse très relevée (faisant un nez trop court)

Au niveau des Narines

L’asymétrie narinaire,  avec la columelle visible (columel show) et pendante souvent rouge

Ou l’inverse une columelle courte, « rétruse », avec des ailes narinaires tombantes (plus rare)

On peut ainsi décrire des tableaux assez typiques  avec des  associations d’anomalies fréquentes :

Le Nez creux

Dorsum creux, V inversé pointe hyper-projettée, open roof  qui sent palpe plus qu’il ne se voit, collapsus narinaire en général à l’inspiration

Le « Bec de corbin » avec pointe ronde, ou tombante et racine creuse par excès de résection osseuse

Le Comblement de l’Angle NasoFrontal, avec  pointe ronde hypo-projettée et relevée, nez court et racine comblée.

Le « Surgical look » où rien n’est franchement raté, mais tout est un peu excessif (nez trop court trop relevé trop mince donnant cet aspect de nez opéré bien connu) qui fait très américaine,  ou nez dit « à la Parisienne » très années 60. Personne ne doit s’apercevoir qu’un patient  a eu une rhinoplastie, pas même le chirurgien qui l’a opéré.

Le  nez dévié secondaire

Racine creuse,  pointe excessive ayant été négligée, asymétrie des os propre et bien sur cloison déviée.

Les problèmes fonctionnels

Une rhinoplastie secondaire est parfois nécessaire pour « nez bouché ».

Soit après rhinoplastie ayant négligé la partie respiratoire (cloison non traitée, cornets trop volumineux,..), soit pour séquelles  fonctionnelles sur nez à respiration pré-opératoire satisfaisante (synéchie,  valve nasale). En gros, soit le nez respirait bien avant et après  il ne respire plus, soit il ne respirait déjà pas terrible et après c’est encore pire !  Le nez bouché est un motif majeur de consultation en rhinoplastie secondaire et peut-être même le premier et nécessitera un ou plusieurs articles.

Pour terminer, voici un exemple qui illustre un bon nombre des anomalies que nous avons citées.  Cette malheureuse patiente cumule en effet les erreurs, bien sur il s’agit d’un cas exceptionnel (encore que…). Le résultat, bien qu’imparfait, peut être considéré comme plutôt satisfaisant (compte tenu du départ…) et a permis à la patiente de retrouver un peu de sérénité. On reconnaîtra le V inversé, le Corbin, le comblement de l’angle naso-frontal,  associé à une racine creuse, une pointe hyper-projetée asymétrique et un collapsus narinaire. L’intervention par voie externe a consisté en une greffe du dos du nez, un renforcement et un recul de la pointe et des ostéotomies (pour recasser le nez). La greffe est un peu visible, la pointe un peu épatée,la voie externe encore un peu visible,  mais les défauts majeurs ont disparus.

On illustre bien là, les objectifs de la rhinoplastie secondaire, qui sont non pas la perfection, mais une nette amélioration.

Tableau: Judith et Holopherne .CARAVAGIO

LES PRINCIPAUX DEFAUTS EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE (Première partie)

 LES PRINCIPAUX DÉFAUTS  EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

(Première partie)

Nous poursuivons ici la série d’articles prévus sur le difficile problème de la rhinoplastie secondaire. Sujet préoccupant pour les candidats à la rhinoplastie et qui sont à la recherche de leur futur chirurgien. Grand sujet d’angoisse pour les malheureux patients nécessitant une rhinoplastie secondaire, et souvent donc … un nouveau chirurgien.

 On a l’impression que tout a déjà été dit, tant la littérature médicale et surtout internet abonde sur le sujet. Les mots « bec de corbin », « V inversé », « greffe cartilagineuse », » asymétrie de la pointe «  semblent presque familiers pour celui qui s’intéresse au sujet.

Ces termes sont très liés à rhinoplastie dans les moteurs de recherche, et les patients les utilisent fréquemment dans les forums et les consultations. Il fut un temps où les patients consultaient en disant «  je n’aime pas le nez que l’on m’a fait (ou que vous m’avez fait…) »  Il n’est pas rare actuellement qu’ils viennent en disant  «j’ai un bec de corbin » ou comme récemment en consultation « j’ai un collapsus narinaire inspiratoire », ou bien encore « docteur, est-ce que vos pratiquez la voie d’abord externe », comme si c’était au patient de décider de la voie d’abord !!! .

Il m’a donc semblé nécessaire de donner aux lecteurs des définitions de ces termes (ou au moins les miennes) et de systématiser au mieux les doléances des patients qui consultent pour une insatisfaction concernant le résultat de leur rhinoplastie .

La deuxième partie de cet article sera donc un catalogue, que j’essaierai de ne pas rendre trop fastidieux. Nous y décrirons les différents défauts,  le plus souvent rencontrés dans une consultation très orientée en rhinoplastie secondaire.  

 photo:

L'agneau mystique de Jan van Eyck 1432

RHINOPLASTIE SECONDAIRE ou SIMPLE RETOUCHE ?

Nous allons entamer là une série d’articles sur la rhinoplastie secondaire, qui représente pour moi le gros problème actuel en rhinoplastie. A ma connaissance il n’y a pas de statistiques, mais il ne me semble pas que les progrès de la chirurgie esthétique du nez aient entraîné une diminution notable des reprises chirurgicales.

Il convient d’admettre également que le développement des connaissances du public (merci internet…) rend certainement les patients plus exigeants. Ceci n’est certainement pas un mal, puisque cela ne peut tendre que vers une amélioration des résultats. Il convient tout d’abord de définir les termes de rhinoplastie secondaire. A mon sens, on parle de simple retouche, quand en général le même chirurgien reprend de manière limitée, une rhinoplastie relativement réussie, pour en améliorer le résultat esthétique ou fonctionnel. Ces retouches sont très fréquentes, si on veut un résultat parfait ou presque. A l’inverse, mais il ne s’agit encore que de mon avis. , on parle de rhinoplastie secondaire quand il est nécessaire de reprendre l’ensemble de l’intervention, car le résultat est mauvais, ou très mauvais voir parfois épouvantable .Ces cas sont évidement plus rare, heureusement et sont les plus souvent pratiqués par un autre chirurgien (logique !! car il y a perte de confiance et donc changement d’opérateur). Une réelle deuxième rhinoplastie est nécessaire et elle est souvent beaucoup plus difficile que la première. Actuellement, on utilise préférentiellement la voie externe qui permet de faire un état des lieux, et donc de savoir ce qui a été « mal » fait. On a recourt à divers greffons osseux ou cartilagineux. En fait il s’agit là de véritables rhinoplasties réparatrices, tout à fait comparable aux rhinoplasties post-traumatiques après accidents ou agressions.

Sandro Botticelli : portrait de Simonetta Vespucci

photos avant/ aprés rhinoplastie/ et aprés legère retouche pour bosse résiduelle...

RHINOPLASTIE ET PROPORTIONS FACIALES (suite) le nez de star

RHINOPLASTIE ET PROPORTION Le nez de star.

Une fois n’est pas coutume et à l'approche des vacances, quittons les grands Maîtres de la peinture, pour des images beaucoup plus modernes. Intéressons nous à ces icônes actuelles que sont les stars de la mode ou du cinéma. Les médias et en premier internet, nous envoient leurs images en permanence.

Sans s’éloigner de notre sujet, la rhinoplastie, force est de constater que de plus en plus de patients (et je dirai plutôt dans le cas précis de patientes) viennent en consultation avec des photos de star imprimées ou découpées dans la presse people. Le choix des modèles (pas toujours les plus réussis) est parfois discutable. Un grand tact est souvent nécessaire pour expliquer à certaines patientes qu’avec ou sans rhinoplastie, elles ont peu de chance de ressembler au modèle et qu’elles mettent peut être la barre un peu haute… Bref tout ceci m’a donné l’idée d’allez m’intéresser aux visages des stars les plus incontournables et de tenter d’y appliquer les principes d’harmonie faciale énoncées dans l’article précédents et notamment le Nombre d’or J’ai choisi KATE MOSS, NATHALIE PORTMANN et GEORGES CLOONEY car leur beauté fait quasiment l’unanimité et semble particulièrement passer les années. De plus le nombre de photos disponible est considérable, mais j’aurais pu choisir beaucoup d’autres stars (Marilyn, …)

J’ai donc appliqué le tracé des secteurs, mais Google oblige, ce travail a déjà été fait il y a quelques années sur le profil de Kate Moss par une célèbre chirurgien suisse. Sur ce profil de Kate on peut apprécier la perfection de la silhouette et la construction géométrique des « secteurs de Baud « et on confirme la justesse du Nombre d’Or (0,6) J’ai effectué la même chose sur ce 3/4 de Nathalie Portmann (car les profils sont difficile à trouver) et les constatations sont identiques. Les Secteurs horizontaux type « Léonard de Vinci » donne les mêmes résultats comme on peut le constater.        

                                                                                                                                                                                                   

   

Tout ceci tant à donnez encore plus de validité à nos secteurs, et à l’utilisation du Nombre d’or, mais aussi à relativiser les mesures. Ainsi on constate que la commissure labiale devrait en théorie arriver au niveau du milieu de l’œil (pupille). Kate Moss aurait donc une petite bouche !! Or c’est précisément cette petite bouche ronde qui lui fait ce visage d’enfant si magnifique. En conclusion on retiendra que les principes de Beauté qui régissent les choix artistiques des grands Maitres de la Renaissance, sont parfaitement applicables aux canons de beauté actuelle. Néanmoins, il est bon de relativiser ces modèles géométriques car c’est parfois l’association de petits défauts que fait la véritable beauté. Ceci est encore plus vrai en matière de rhinoplastie. .

RHINOPLASTIE ET PROPORTIONS FACIALES

Pour les plus assidus des lecteurs, que je remercie encore pour l’intérêt qu’ils portent à ce blog, la notion de proportion dans l’harmonie faciale n’a plus de secret. J’invite les autres lecteurs intéressés à lire préalablement le post http://alainbouaziz.blogspot.com/2010/12/rhinoplastie-et-harmonie-faciale.html qui traite du fameux Nombre d’Or ou Divine proportion. Y sont évoqués plus généralement les relations entre Nature et Beauté et en particulier les rapports d’harmonie connus depuis l’Antiquité.

Nous allons tenter, toujours en s’inspirant des Maitres de la Renaissance, de définir des critères d’harmonie Faciale et de proportion plus ou moins universels qu’ont essayé de définir les peintres tel Léonard de Vinci ou Dürer.

Dans un projet de rhinoplastie, sur une photo il peut être utile de tracer des secteurs faciaux pour évaluer les différentes proportions du visage que l’on étudie. De face et de profil on trace 4 horizontales à la manière de léonard de Vinci, ce qui défini 3 secteurs horizontaux. Ces 3 secteurs sont nommés respectivement de haut en bas I, II, et III. Sur un grand nombre de patients celui-ci a pu démontrer que la relation entre les secteurs relève du Nombre d’Or. Ainsi le rapport III / I+II = 62 % qui est le nombre d’Or, comme le démontre ce calcul fait sur Mona Lisa . En esthétique faciale on admet une fourchette de 61 à 63%. Le Dr C.A Baud, grand spécialiste suisse de la rhinoplastie, décrivit de plus dès les années soixante, des secteurs circulaires pour le profil, à partir de 4 rayons qui partent de l’oreille. On peut ainsi tenter de calculer des proportions qui tendent vers l’idéal, tant pour la femme que pour l’homme. Si on s'amuse à tracer , sur ce profil de Léonard de Vinci, les secteurs circulaires, on trouve un rapport de 0,64 qui très proche du Nombre d'Or! Avec les secteurs horizontaux c'est encore mieux (0,62). Nul doute que Léonard savait cela...

Ainsi ces proportions idéales varient peu de face entre les 2 sexes, mais de profil, si le secteur III est constant, les secteurs I et II varient. En effet, la femme a le front plus développé (sect. I) et le nez plus court (sect. II). L’homme a le front est plus court et le nez plus long. Mais attention, si le rapport entre les secteurs lui ne varie pas d’un sexe à l’autre, il varie entres les populations et les mesures décrites serait plutôt adaptée à la race blanche. Dans notre pratique courante de rhinoplastie, les secteurs sont utiles pour analyser les rapports du nez avec le reste de la face. Pour avoir un nez bien proportionné, il faut savoir de combien raccourcir, relever,…Les secteurs circulaires prennent toute leur valeur quand une profiloplastie (rhinoplastie associée à une génioplastie) est envisagée, ils permettent de ne pas se fier uniquement à l’impression esthétique et aident à d’étayer cette impression par des mesures simples et fiables qui sont assujettis au Nombre d’Or, gage de beauté universelle. Dans le prochain post, nous verrons que le Nombre d’Or n’est pas uniquement l’apanage de la beauté des Maitres de la peinture, mais que ces mesures correspondent parfaitement aux canons de la beauté actuelle .

REF.: C.A.Baud :chrirurgie artistique nasale consevatrice 1998

Leonard de Vinci: La joconde, et dessin profil

Albrecht Dürer: Etudes

RHINOPLASTIE: Voie d'abord externe ou dissimulée?

Une question qui revient régulièrement dans le blog et dans les messages personnels concerne la rhinoplastie par voie externe . Faut il préférer la voie externe (VE) ou la voie classique dissimulée dite endonasale ? Rappelons que dans la VE on pratique une petite incision sous le nez au niveau de la columelle et on décolle la peau de la pointe comme on soulève le capot d’une voiture pour accéder au moteur. La voie externe ne doit pas inquiéter, car la cicatrice, quand elle est bien faite, est le plus souvent totalement invisible. Le chirurgien choisit celle qui lui semble la plus facile.

Personnellement je l'utilise uniquement dans 3 cas :

- les pointes difficiles,

-les nez très déviés,

-les rhinoplasties secondaires.

Le problème de la voie externe est qu'elle a été galvaudée et que des gens qui ne connaissaient rien à la rhinoplastie ont pensé à tort que cela deviendrait facile dès lors que les structures seraient visibles, ce qui est totalement faux . Cela a aboutit à des résultats catastrophiques . La preuve , il n’y a pas moins de rhinoplastie secondaire depuis la banalisation de la voie externe. Il suffit de parcourir les forums pour s’en rendre compte… Il est vrai que, pour celui qui maitrise la rhinoplastie, la VE est incomparable , les structures deviennent plus visible et donc les modifications plus précises, les résections cartilagineuses plus symétriques , les déviations plus rectifiables. Dans les reprises, la dissection des cartilages de la pointe devient un peu plus aisée ( bien qu’elle reste parfois diabolique). Il est faux de croire que la VE rend la rhinoplastie plus facile. Les concepts restent les même, les mécanismes qui font remonter la pointe ne changent pas, les actions sur les structures ostéo-cartilagineuses identiques, mais la gestuelle est grandement facilitée . Les résections, les sutures cartilagineuses, et la fixation des greffes est infiniment plus simple Ce qui ne change pas, c’est ce que l’on veut faire faire au nez, mais c’est juste la réalisation qui en est facilitée. Aussi la véritable difficulté, ce n’est pas le faux problème de la voie d’abord, mais la compréhension de la dynamique de la rhinoplastie. La VE ne compensera pas les erreurs techniques , les fautes en rapport avec une mauvaise indication des gestes à effectuer ( résection plutôt que modelage, section plutôt que sutures, ostéotomie plutôt que greffe…). La VE aurait même tendance à pousser à l’excès plutôt qu à la retenue. On comprendra aisément que le choix de la voix d’abord ne doit pas être une source d’inquiètude pour le patient . S’il fait confiance à son chirurgien, il le laissera choisir la voie d’abord que celui-ci maitrise le mieux et qu’il aura décidé dans son cas. Par contre, il devra le questionner sur les gestes qu’il compte réaliser et sur ce qu’il en attend. c'est cela qui est important. Ce blog est là pour vous aider à poser les bonnes questions. Bon, vous l’aurez compris le but de ce message technique n'est pas de vous inquiéter mais bien de vous rassurer sur la voie d’abord en rhinoplastie. A bientot.

Photo: BOTTICELLI, portrait demoiselle

RHINOPLASTIE ET HARMONIE FACIALE. ( Ou le nez au milieu du visage.)

Nombreux sont ceux qui trouveront aberrant de tenter de normaliser l’esthétique d’un nez, la Beauté diront-ils n’est pas chiffrable. A ceux–ci, on rétorquera que les Artistes ont de tout temps mesuré, chiffré, divisé le corps humain pour en décrypter la beauté des proportions. Ils vous répondront alors que la Beauté n’est pas quantifiable. Fort heureusement, car l’appréciation esthétique demeure individuelle, ce qui lui laisse un champ très vaste, où chacun peut exprimer sa sensibilité, fonction de son vécu, de ses goûts et aspirations, de son humeur du moment, de son âge, et bien d’autres critères encore…. On serait donc tenté d’oublier toutes les valeurs moyennes standards, dites de référence, lorsque l'on fait une étude d’harmonie et de beauté, et en ce qui nous concerne un projet de rhinoplastie esthétique. Mais revenons aux artistes… Dés l’Antiquité, la notion de quantification du Beau intéressait déjà les esprits. Les artistes ont de tout temps puisé dans la nature et dans l’observation du vivant. Les peintres de la Renaissance y ont beaucoup travaillé. Parmi eux on citera Dürer, Léonard De Vinci,…qui ont découpé, le corps humain et la face en particulier en cercles, triangles, carrés avec une précision géométrique. Les plus scientifiques en ont déduit des modèles mathématiques dont le plus célèbre est le Nombre d’Or ( ou Divine Proportion) connu depuis l’Antiquité (Pyramides, Parthénon,..) Puis décrit avec précision en Italie à la Renaissance et utilisé depuis par les artistes et les architectes comme Le Corbusier ou Dali pour citer les modernes. Dans la Nature, la beauté est souvent associée au nombre d’or dont la valeur est 1,618. Il semble que l'harmonie du visage n’échappe pas à ces règles de proportion, et celle du nez plus que toute autre. Ainsi comme les Artistes, pour assurer une valeur esthétique et durable à un projet de rhinoplastie, il convient de ne pas se limiter à des arrangements instinctifs et empiriques , correspondant, soit au vécu corporel du patient et à ses aspirations, soit à un effet de mode, quand ce n’est pas simplement au gout du chirurgien. Ce qui fait la beauté du nez, ce sont, certes des dimensions intrinsèques idéales, mais aussi une intégration harmonieuse et proportionnée au niveau de la face. Pour cela, certains auteurs dont BAUD, ont décrit des secteurs faciaux respectant le Nombre d’Or, relativement faciles à tracer sur un profil et donc utilisables en pratique . A l’heure de la généralisation de la photo numérique et du morphing , c’est donc un gage de qualité de tenter de clarifier un projet de rhinoplastie en y introduisant une dose de proportion idéale et artistique, plus ou moins chiffrable et indémodable. Nous étudierons ces mesures dans le prochain post. Le nombre d'Or, la beauté mesurée : le nombre d'or: The Divine Proportion (Phi ):

RHINOPLASTIE ETHNIQUE seconde partie (Aspect morphologique et conséquences thérapeutiques)

On a bien compris, dans le précédent article les implications sociales et ethno-psychologiques des demandes de modifications ethniques. Il importe donc, avant d’envisager les différentes possibilités techniques en rhinoplastie ethnique, de décrire les caractéristiques morphologiques particulières des différents types de nez. Ainsi le nez européen est qualifié de caucasien (on ne décrira pas , tout le monde le connait)assez variable du nordique au méditéranéen. Dans le morphotype négroïde, le nez est large de face, court, les narines très ouvertes et étalées, à grand axe horizontal. Le nez est plat et capte mal la lumière. De profil la projection est faible, la racine creuse, la peau est épaisse. Tout les intermédiaire sont possible entre le nez « africains » avec énormes narines, pointe plate, columelle courte et racine pratiquement pas développées et le nez « antillais « plus ou moins métissé que l’on pourrait qualifier de « caucasien à peau noir » avec parfois bosse et pointe volumineuse mais relativement projetée. C’est comme intermédiaire entre le nez négroïde et caucasien que l’on classera le nez mongoloïde (ou asiatique) avec une racine creuse mais une pointe relativement fine bien qu’un peu insuffisamment projetée. Le nez ethnique est trop large de face et trop petit de profil . De manière schématique, l’intervention consistera donc à le réduire de face, c'est-à-dire en pratique à le « pincer » , et « l’augmenter » de profil. L’augmenter cela revient à tirer le nez en avant (un peu comme on sort un livre d’une bibliothèque) et pour maintenir ce nez en avant on utilise des greffes. Le pincer, c’est comme si on voulait le serrer entre le pouce et l’index ,réduire les narines et si nécessaire, faire des ostéotomies pour resserrer la racine osseuse. Terminons par quelques gros plans montrant à quel point les particularités ethniques sont variées, et expliquant comment les transformations doivent à être adaptées à chacun et non stéréotypées. Photo 1 : Absence d’arête nasale et de projection de la pointe, nez très étroit.

Photo 2 : nez très large épaté, pointe épaisse et molle.


Photo 3 : les narines sont horizontales, la columelle courte et le lobule de la pointe plutôt correct.

Photo 4 :c’est le lobule qui est énorme, non défini, et la narine petite et ronde .


Photo 5 : racine creuse mais non dépourvue d’harmonie, notez que la lèvre est en avant par rapport à la pointe.


Photo 6 : bosse nasale et pointe tombante, non rare chez les antillais. On l’aura compris, il n’y a pas une, mais des rhinoplasties ethniques. Elles nécessitent donc des techniques spécifiques, qui le plus souvent réduisent le nez de face, et l'augmentent de profil. L’objectif premier de la rhinoplastie ethnique n'est pas de tomber dans le piège de l'image du nez occidental. Mais simplement de chercher à atténuer les disgrâces au cas par cas, en s'adaptant à la demande du patient. Dans un 3ème article , nous envisagerons les aspects techniques...

n'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties ethniques (à gauche de la page)

  photo: masque de théatre No (Japon)

RHINOPLASTIE ETHNIQUE Première partie (aspect socio-ethnologique)

RHINOPLASTIE ETHNIQUE

Première partie (aspect socio-ethnologique) Même si les variations nasales sont très nombreuses au sein de la race blanche, et s’il est très facile de différencier un certain nombre de types caractéristiques des populations blanches. Nez d’Europe du Nord , slave, celtique souvent petits et relevés, ou nez méditerranéens ( juifs, maghrébins,…) long et bossus souvent étroit, ou oriental ( grec, turc, arménien) large et haut. Ces sous groupes ethniques de populations de la race blanche, bien que très différentes, restent associées sous le terme de race caucasienne. Bien différente sont les caractéristiques nasales des populations dite non caucasiennes. Sans sombrer dans les théories raciales (et on sait où elles peuvent mener…), ni faire dans le politiquement correct à outrance, l’usage s’est établi en chirurgie esthétique de parler d’ « Ethnic rhinoplasty » selon l’appellation des américains qui en sont les maitres incontestés ( et du très politiquement correct également) qui regroupe les rhinoplasties des sujets dit non caucasiens, c'est-à-dire de race noire, jaune, et très accessoirement dans nos contrées, des hispano-américains mélange d’amérindiens et d’européens. On parle alors de

nez négroïde ou mongoloïde (cela peut paraitre bizarre mais c’est l’usage). Ainsi on peut opposer grossièrement le nez long et mince caucasien au nez court, large et épaté négroïde, le nez mongoloïde de la race jaune constituant un type intermédiaire. La correction des « nez raciaux » mérite réflexion. Avant d’envisager les problèmes purement techniques, il est utile de s’interroger sur les raisons de l’énorme accroissement des demandes de corrections ethniques (nez, paupières asiatiques, …) à un moment ou l’identité raciale et la fierté ethnique n’ont jamais été aussi exaltées. Ainsi plus de 40 ans aprés la sortie du slogan "black is beautiful ", le fait est que la majorité des demandes témoigne d’un désir plus ou moins explicite d’occidentalisation si ce n’est d’européanisation. C’est en effet une tendance des minorités de vouloir se rapprocher de l’aspect du plus grand nombre et de chercher à passer inaperçues. Le paradoxe est tel que le phénomène touche également les pays d’origines (Asie surtout). Ce phénomène était déjà décrit par Joseph ( l’inventeur de la rhinoplastie)dans l’Allemagne de la fin du 19ème siècle , à propos des nez sémites. L’exemple le plus médiatique sur lequel on ne s’étendra pas est le nez de Michael Jackson l’as des transformation, qui a été opéré un nombre trop important de fois. Il est sur que son chirurgien aurait du s’arrêter à temps. Mais il parfois difficile de dire non ,surtout à un Michael.

Même quand on est le chirurgien le plus connu d’Hollywood... http://www.elusiveshadow.com/steven-hoefflin-ancien-chirurgien-esthetique-de-michael-jackson.php Or ce type de motivation impose une rigueur particulière dans la sélection des candidats à l’intervention. Doléances et désirs doivent être évalués de manière détaillée, les résultats escomptables, expliqués en détail de même que les impossibilités de transformation complète d’ailleurs non souhaitable. L’idéal caucasien n’étant pas nécessairement transposable aux autres races. Ceci devra être suffisamment explicité au patient pour éviter les 2 écueils opposés que constituent une transformation insuffisante ou trop radicale avec perte d’identification. Et sans plagier le Pr Mitz, rappelons son adage toujours d’actualité « rhinoplastie ethnique, rhinoplastie éthique » Dans la 2ème partie de cet article nous discuterons des aspects plus technique de la rhinoplastie ethnique, greffe d’augmentation , réductions narinaires ,…ainsi que des différents matériaux utilisables. Des possibilités et des risques encourus.

A noter: galerie photos rhinoplastie ethnique en cours de réalisation

Ref.biblio.G. SENECHAL : in Rhinoplastie esthétique fonctionnelle et reconstructrice

Arnette 1989

RHINOPLASTIE ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE (seconde partie)

En rhinoplastie plus qu'ailleurs, en dehors des patients à profil nettement pathologique et qui sont heureusement rare, il existe de nombreux cas où l’appréciation des motivations psychologiques réelles et donc des chances de réussite sont difficiles.

Sans entrer dans un débat psycho-pathologique, il est nécessaire de rappeler le rôle essentiel de la perception de l'image corporelle et de l’apparence physique dans la satisfaction du patient qui est le seul vrai critère de réussite en rhinoplastie esthétique. L'apparence physique joue en effet un rôle non négligeable dans la vie sociale ou sentimentale,

mais si toute disgrâce (nasale ou autre) constitue un handicap, celle ci provoque des réactions variables allant

de l'indifférence au conflit d'acceptation avec risque d'isolement ou d'agressivité. L'image corporelle est une entité psychologique bâtie, non sur la réalité, mais sur la manière dont le sujet se voit et croit que les autres le voient. Ces réactions sont sans rapport avec le caractère objectif des déformations. C'est ainsi qu'un défaut nasal minime peut entrainer des troubles psychologiques importants. Nous avons déjà évoqué le problème de l'insatisfaction en rhinoplastie dans un précédent article ( indice de satisfaction en rhinoplastie ,auquel le lecteur intéressé peut se reporter), Ainsi certaines rhinoplasties, pourtant techniquement correctes se soldent au contraire par une déception ou une insatisfaction du patient directement Ces réactions paradoxales sont en rapport avec le vécu psychologique du patient ou secondaire aux réactions indifférentes voir hostiles de l’entourage. Dans la pratique, et cela relève du bon sens : plus le nez est laid, plus le patient sera satisfait. A l’inverse plus les déformations sont minimes voire discutable, plus le risque d’insatisfaction est grand et plus la prudence s’impose. Ce risque augmente d’autant en cas de rhinoplastie secondaire. Mais attention, il faut heureusement souligner que la plupart des femmes (surtout) qui désire une correction même minime pour raison professionnelle, sentimentale, ou simplement personnelle ont un comportement parfaitement normal. Il faut par contre se méfier des patients qui attribuent leurs problèmes personnels à des déformations nasales mineures, de ceux qui prennent des décisions opératoires précipitées, de ceux qui sont poussés par leur entourage. Il faut être particulièrement réticent chez les hommes quand la demande esthétique n’est pas suffisamment étayer par un problème traumatique (fracture) ou fonctionnel (nez bouché, ronflement,…) En résumé , en rhinoplastie, en cas de doute il vaut mieux temporiser…voir s’abstenir.

Ref. biblio. : G.SENECHAL in Rhinoplastie esthétique fonctionnelle et reconstructrice. Rapport Soc. Fran. D’ORL -Arnette - 1989

Photo: LE TITIEN ,L'Amour sacrée et l'amour profane (détail) (1515)

RHINOPLASTIE ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE (première partie)

On apprend au jeune interne qu’il faut 10 ans pour savoir opérer, 10 ans pour savoir quand opérer et toute sa vie pour savoir quand ne pas opérer. La rhinoplastie n’échappe pas à la règle. Nous allons donc tenter de répondre à la question simple mais primordiale, que se pose le chirurgien devant tout candidat à la rhinoplastie. Puis-je opérer ce patient ou faut-il le récuser ? Comme toujours en Médecine, c’est l’interrogatoire long et minutieux du patient qui permet en général de trancher. On s’informe donc sur les circonstances qui l’ont amené à consulter, sur la nature des modifications souhaitées, sur l’ancienneté de sa motivation et de son désir de transformation. Bien entendu on apprécie sa personnalité (familiale, professionnelle, sentimentale…)

Dans la pratique, les difficultés pour se faire une opinion sont très variables : Le choix peut-être facile : -si les motivations du sujet sont nettes et précises. -si les données de l’examen montrent des déformations flagrantes (bosse importante, pointe disgracieuse, déviation post traumatique…) ou une gène fonctionnelle majeure -si les doléances du patient coïncident avec les données de l’examen. Il peut être beaucoup plus difficile : -si les déformations sont minimes, voire discutables… -si le désir de transformation est imprécis, ou non justifié. -s’il se borne uniquement à une vague demande d’amélioration…et on se méfiera encore plus des demandes itératives et des revendicateurs (rhinoplasties secondaires voir plus…) - s’il y a peu ou pas de corrélation entre l’examen clinique et la demande… Attention une demande imprécise, discutable, qui peut sembler déplacée ne constitue pas un motif de refus systématique chez des personnes en état d’anxiété latente. Mais ce type de sujets nécessite d'être plus rigoureux et de temporiser pour remettre la décision à une consultation ultérieure. Ceci est particulièrement vrai dans les demandes de réparation de préjudice corporel (AVP, Agression, …) où une réparation chirurgicale même minime et discutable peut permettre de régler définitivement un problème psychologique majeur. D’une manière générale, plus on a des doutes sur le bien fondé d’une rhinoplastie, plus on multiplie les consultations préopératoires (qui sont dans tous les cas au minimum de 2) en s’aidant de photo morphing, scanner facial,…et on redouble d’explications sur le projet et les résultats escomptés. Le problème du recours au psychiatre, à mon humble avis, a fait couler plus d’encre qu’il n’est mis en pratique dans la réalité. S’il est de bon ton d’en parler dans les publications et les congrès, peu de chirurgiens y ont recours. La plupart d’entre nous préfère refuser poliment d’opérer un patient, si nous estimons que notre chirurgie n'apportera pas de réponse à son attente. En pratique de ville, ceci est plus simple que de proposer un examen psychiatrique à un patient qui le refusera, et dont il n'en comprendra pas l’intérêt. Dans la seconde partie de cet article, nous nous attarderons sur les différences entre hommes et femmes. Nous envisagerons le problème de l’apparence physique, de l’image corporelle et de manière plus générale de la satisfaction en rhinoplastie que nous avions déjà envisagé dans un précédent article. Alors à bientôt.

Dessin: Leonard de Vinci

Ref. biblio. :G.SENECHAL, (rhinoplastie esthtétique fonctionnelle et reconstructrice ) Arnette1989

RHINOPLASTIE ET THEORIE DE LA BEAUTE

RHINOPLASTIE ET THEORIE DE LA BEAUTE

Notre époque étant celle de l’Image, la Beauté y tient-elle une place supérieure à ce qu’elle a pu être par le passé ? Cela pourrait-être un sujet de discussion, mais avant de revenir à nos moutons, en l’occurrence la rhinoplastie, il me semble intéressant d’énoncer quelques notions théoriques sur la Beauté. Puis dans un second temps d’intégrer la place du nez dans la beauté et l’harmonie du visage.

On entend souvent prononcer « ceci est beau, cela est laid, c’est un chef-d’œuvre , c’est nul… ». Combien de jugements téméraires, superficiels ou contradictoires ne fait-on pas au cours de son existence. On dit aussi que les goûts et les couleurs ne se discutent pas…

Si cette manière de voir est juste, toute critique d’art est impossible, tout choix artistique est voué à l’échec.

Oh je sais, certains vont dire que la beauté est une affaire de goût et d’appréciation personnelle. D’autres, que c’est une chimère indescriptible et indéfinissable.

Certes les critères de beauté ne sont pas universellement partagée, même si la notion de beau est universelle,. Cette notion est influencée par les civilisations, les époques et les lieux (pensez aux femmes-girafes Birmanes, aux négresses à plateau, …)

Assurément, ces conceptions se défendent, mais ne résistent pas à l’objection que certaines œuvres d’art comme le Parthénon, la place St Marc, ou la Joconde… enchantent et continuent d’inspirer les artistes depuis des siècles. Non la beauté n’est pas simplement une appréciation personnelle et certains visages (ex quelques stars de cinéma) rencontrent un suffrage quasi universel.

On peut donc admettre que de super-chefs-d’œuvre existent, capables de défier temps et mode. Ils se rapprochent du « Beau Absolu » suprême et transcendant de PLATON ; « le beau résulte de la justesse des proportions « proclamait PHOCILYDE il y a plus de 2600 ans. Mais s’il y a proportion, la Beauté devient mesurable et donc réelle et objective. Elle n’est donc plus une notion subjective, encore moins une chimère…

Les Anciens ont ainsi pu décrire 7 critères du Beau :

-Son objectivité (et donc sa possibilité d’être mesurée, nous y reviendrons avec le Nombre d’or).

-Son universalité ( et donc sa capacité d’être reconnue par le plus grand nombre).

-Sa notion d’unité et d’harmonie (voir article sur le nez harmonieux).

-Sa distinction du sublime (qui s’adresse essentiellement à la Nature et aux œuvres du Créateur... ).

-Sa distinction de l’utile ( la notion de beau est à priori indépendante de la notion d’utilité , même si Raymond Loevy ,le père de l’esthétique industrielle a dit « La laideur se vend mal ».

-Son action bénéfique (pour le corps et l’esprit…)

-Sa simplicité (" Less is more" répétait le fameux architecte Mies Van der Rohe, le beau se distingue du riche, du pompeux, de l’extravagant…

En accord avec les philosophes, la beauté de tout être ou de toute chose se compose de 4 éléments :

la précision

la symétrie

la coordination

la structure fonctionnelle

Ces 4 éléments se retrouvent toujours dans un projet de rhinoplastie.

La précision concerne les surfaces, la peau doit être nette, les structures précises et régulières ( l’arête nasale, la pointe, les narines…). Pensez à la beauté d’une fleur dont la régularité et la netteté enchante universellement.

La notion de symétrie n’est pas toujours absolue, on dit bien que » l’asymétrie crée le mouvement » , mais en matière de nez un minimum de symétrie est requis. D’ailleurs beaucoup de patients consultent pour un nez dévié. Et en Art, la laideur a souvent été évoquée sous la forme d’une paralysie faciale …

La coordination ramène à la notion déjà traitée d’harmonie et de proportion nasale et faciale. Il ne sert à rien de réduire beaucoup une bosse nasale, si on ne peut réduire d’autant la pointe du nez . De même qu’il serait une erreur fâcheuse de faire un petit nez à un grand visage . Le quatrième critère qui concerne la structure fonctionnelle n’est plus un secret pour celui qui lit régulièrement ce blog( cf Forme et fonction dans la rhinoplastie)

Nous ne rappellerons jamais assez qu’un nez est fait pour respirer et qu’en général un nez laid respire mal.

Ces notions théoriques qui finissent par être ennuyeuse (si, si...) vont tout de même nous permettre d'envisager la notion d'analyse faciale et la recherche de proportion idéale du nez . Nous verrons cela dans un prochain article.

A Bientôt

Ref. Biblio.:Charles-Auguste BAUD-Chirurgie artistique nasale conservatrice 1998

Photo: Johannes VERMEER1632 1675 la fille à la boucle d’oreille

RHINOPLASTIE ET COMPETENCE DU CHIRURGIEN

La compétence du chirurgien ( ORL, Face et Cou, Maxillo-facial, ou Plasticien, Chirurgien Esthétique, membre de ceci, compétent en cela… ) est sujet à polémique et source d’angoisse pour le patient à la recherche de l’opérateur à qui il confiera son unique et précieux nez.

C’est, à mon sens, un faux problème, car il y a des experts en rhinoplastie dans toutes ces spécialités, et… des incompétents aussi. C’est par gout personnel que l’on vient à s’intéresser à cette partie spécifique de la chirurgie faciale. L’idéal serait de s’adresser à un « rhino-plasticien » ce qui à ma connaissance, n’existe pas sur le papier, ni sur les sacro-saintes listes du Conseil de l’Ordre.

La chirurgie plastique est si vaste, que bien prétentieux est celui qui prétendrait être capable de refaire un nez, reconstruire un sein après cancer, un ventre après amaigrissement important, réimplanter un doigt (et maintenant toute la main), greffer un grand brulé , réparer un enfant malformé…

Même au niveau Face et Cou la tendance est à la spécialisation. Qui peut à la fois et avec une compétence égale,réparer un cancer cutané de la face, avancer une machoire , voire la remplacer par un os de la jambe , fermer un bec de lièvre, recoller des oreilles, lifter la peau qui tombe ou refaire des paupières, greffer d’os un sinus pour y mettre des implants dentaires, ou injecter de la graisse pour refaire de jolies pommettes et depuis peu greffer la figure de quelqu’un d’autre….On est loin de la rhinoplastie.

Aussi c’est plutôt le bouche à oreille qui fera s’orienter le patient vers tel ou tel opérateur. En matière de rhinoplastie, il vaut mieux connaitre quelqu’un qui s’est fait opérer par tel chirurgien (mais du nez, pas des seins ou du ventre…). Plus on pratique une intervention, plus on la fait bien. Quelques chirurgiens n’opère que des rhinoplasties ou presque.

Une question revient souvent dans les forums: un chirurgien ORL est-il compétent en chirurgie esthétique? La réponse est OUI dans le domaine de sa spécialité anatomique, c'est-à-dire la face et le cou. Cette question a fait l'objet d'un décret de loi :

c'est la loi du 11 juillet 2005 relative aux conditions de pratique de la chirurgie esthétique (décret n°2005-777). " sont autorisés à pratiquer la chirurgie esthétique exclusivement de la face et du cou, les chirurgiens ORL compétents en chirurgie de la face et du cou...."

lien JO:

http://www.admi.net/jo/20050712/SANH0522165D.html

En conséquence , privilégier le bouche à oreille. Prenez conseil auprès de votre Médecin traitant. Ne vous fiez ni aux beaux parleurs, ni aux sites racoleurs . Demandez à voir des photos d’opérés (beaucoup, pas juste une ou deux particulièrement réussies…), élaborer un projet photo avec morphing (mais unprojet réaliste pas idéal). Et en définitif, fiez-vous quand même à votre feeling, car une intervention restera toujours un partenariat entre un patient et le médecin à qui il aura fait confiance.

photo: La Dame à l'hermine (Leonardo Da Vinci)