RHINOPLASTIE Quantifier la beauté pour avoir un joli nez.

Pour avoir un joli nez, il faut déjà savoir ce qu’est... un joli nez !

La beauté évolue t-elle avec les modes et les époques, les goûts, les ethnies ?

De tout temps, les artistes mais aussi les scientifiques, et c’était souvent les mêmes, ont essayé de mesurer la beauté.

La question qui se pose est donc : Existe-il une beauté universelle et qui serait donc mesurable?

A la demande d’une journaliste, j’ai repris des post plus ancien pour tenter de redéfinir  des critères de beauté .

Ainsi, historiquement ,il y eut d abord des études sur la nature et le vivant, puis sur des œuvres de grands Maîtres de la Peinture. Mais aussi plus tard, des études psychologiques, des questionnaires, des travaux statistiques sur des individus de même sexe ou de sexes opposés. Ces études sont contradictoires et ne permettent de conclure.

Les chirurgiens, à leur tour, ont essayé de comprendre la beauté, un peu comme les Maîtres de la Renaissance,  afin de l’appliquer à leurs patients. 

Nous nous sommes donc intéressés au Nombre d’Or, qui est connu depuis l’Antiquité, et qui a toujours passionné  tant les mathématiciens, que les artistes à la quête de la Beauté absolue.  

Bien sur, comme toujours, il y a les pour et les contre, et même les absolument  pour et les absolument contre. Certainement, ce débat ne sera jamais tranché, et tous ont raison. Néanmoins, il est indéniable que tant appliqué aux portraits de la Renaissance, qu’aux mannequins actuels ou même a Marilyn Monroe… cela marche !! 

On ne sait pas si les Maîtres ont appliqué le Nombre d’Or à leurs tableaux et c'est pour cela qu’ils sont universellement reconnus comme beaux.  Ou a l'inverse, ils sont beaux parce que ce sont les plus grands artistes qui les ont créés, et en cherchant à comprendre pourquoi on les aime, on a trouvé le Nombre d'Or. 

C est le cas également pour les stars.Georges Clooney par ex, que l’on a analysé forcément a posteriori  ... et cela fonctionne aussi.

Certes, les détracteurs vont nous trouver des exemples qui ne marchent pas,  mais il  est vrai que cela reste un excellent moyen de ne pas faire de grosses erreurs en chirurgie faciale et dans mon cas en rhinoplastie. 

Notamment en rhinoplastie secondaire,  où parfois les défauts du nez sont évidents,  mais souvent le patient n’est pas satisfait et l’on ne sait pas pourquoi. Alors là, en essayant de quantifier ce qu’il n’aime pas, cela peut aider à lui faire un projet de correction.

Un ancien chirurgien rhinoplasticien suisse, Charles Auguste Baud, a décrit des secteurs en s’inspirant de Léonard de Vinci. De face, mais surtout de profil  avec des angles simples, qui colle avec le Nombre d’Or. Ces angles donnent de bonnes directives lors d'un projet de rhinoplastie.

Ce travail a été repris par un autre célèbre chirurgien suisse Dr. Michel Pfulg sur Kat Moss. 

Puis un troisième chirurgien américain Stephen R. Marquardt. a créé un masque.  Quand ce masque  colle avec un visage, le plus souvent ce visage est magnifique ,que se soit un tableau classique une star ou un modèle.

Dans cette démarche, le nez par sa position centrale, partage, disons avec les yeux, l’essentiel de la beauté d un visage. C’est pour cela que la demande de rhinoplastie est aussi importante. Vous pouvez maquiller les yeux, mais pratiquement pas le nez car c’est un organe en 3 dimensions. Un organe pour sculpteur, plus encore que pour peintre. Le nez on tourne autour, on le regarde de face, de profil, de 3/4... Un peu comme un sein aussi.
Et le nez on l’intègre aux yeux à la bouche aux joues. Et c est là qu’intervient la chirurgie maxillo-faciale et la profiloplastie en particulier.

Personnellement, j ai fait la démarche à l’ envers. J’ai vu d’innombrables patients mécontent de leurs rhinoplasties et qui venait me voir pour une rhinoplastie  secondaire, voire tertiaire ou plus. Souvent le problème était évident, mais parfois il était difficile de comprendre ce qui n’allait pas dans leurs résultats. Ou plutôt ce qui ne leurs convenait pas dans l'image que leurs reflétait le miroir. Alors bien sur, au delà de toutes considérations d’ordre psychologique, d’image de soi, ou de « code du paraitre », il m’a semblé nécessaire de rechercher des modèles physiques susceptibles de plaire si non à tout le monde, au moins au plus grand nombre. Et de comprendre ce qui poussait les patients à demander des nez trop petits, trop creux, trop relevées, et certains chirurgiens à les écouter et à les suivre, parfois bien au delà de leurs espérances,  avec des résultats souvent catastrophiques. Donc comme à l évidence il y a en chirurgie faciale et en rhinoplastie en particulier, un nombre impressionnant de ratés (chez les peoples aussi, pas besoin de photos tout le monde les connait..), il est important de redéfinir la beauté  et tenter de la quantifier un minimum. Il faut essayer de définir des critères simples et faciles à appliquer, même imparfaits mais fiables et quasiment universels  à quelques nuances ethniques près. ..

Il fallait donc trouver des critères quantifiables pour ne pas se tromper ou le minimum. Des critères susceptible de plaire au plus grand nombre. Il était donc logique d’allez rechercher cette beauté chez les artistes et notamment les modèles des peintres de la renaissance, comme la Fornarina de Raphael, la Simonetta de Botticelli, ou la Mona Lisa . Mais également chez les stars actuelles ou plus anciennes. Car les stars, à mon avis et dans l’imaginaire du public, sont dans la continuité de cette démarche artistique des grands peintres, au moins aux yeux de leurs admirateurs.

Ainsi, même si l’utilisation du Nombre d Or en chirurgie a ses détracteurs, et que l’on peut émettre des réserves sur son utilisation, en général cela fonctionne dés que l’on parle de beauté picturale, de photos de stars ou de patients. Mais dans la beauté, il y certainement d innombrables facteurs comme la mimique, le regard, qui font le charme, la séduction, ...et bien sur quand vous regardez celui ou celle que vous aimez, vous ne la mesurez pas avec un compas ou un calque.

Tableau :Raphael ;La vierge à la rose

RHINOPLASTIE ET VIEILLISSEMENT

Nous sommes en  vacances. Voici une petite vidéo récréative sur le vieillissement féminin. Un petit bijou de créativité . Je suis sur que vous allez adorer .

https://www.youtube.com/watch?v=HCddlkIlTbI






Petrus CHRISTUS- Portrait de jeune fille(vers 1470)

RHINOPLASTIE ETHNIQUE ET BEAUTÉ : La Beauté au pluriel .(2ème partie)

Toujours pour illustrer nos concepts sur rhinoplastie et beauté, mais également également sur la rhinoplastie ethnique. Je vous soumets un article, qui me semble intéressant, sur les critères de beauté sous différentes contrées avec comme ligne de réflexion, Beauté universelle ou Beauté ethnique et culturelle?  vous remarquerez que certains ont modifié le  nez , mais d'autres non.

Esther Honig est une jeune journaliste qui s’est intéressée aux différentes conceptions de la beauté à travers les cultures du monde. Dans son projet Before & After, la jeune femme tente de retracer les variations (parfois flagrantes) d’une culture à l’autre, voire d’un individu à l’autre en ce qui concerne la beauté  du visage.

La journaliste s’est servie de plateformes freelance  pour entrer en contact avec des designers graphiques de plus de 25 pays différents  (parfois expérimentés, parfois simplement débutants) pour leur faire parvenir une photo d’elle à l’état naturel. Cette photo devait servir de matière première aux « artistes » pour que ces derniers recréent selon eux la « femme parfaite »(conformément à leur canons culturels de beauté).

Avec la simple phrase « rendez-moi belle », la jeune femme a exhorté les designers à puiser dans leurs a priori personnels et culturels de la beauté.

Le projet n’est pas encore achevé, mais la jeune femme a déjà publié quelques une des photographies allègrement photoshopées (certains s’en sont vraiment donnés à cœur joie). La journaliste souligne que  » chaque photo est la réflexion des concepts personnel et culturel de la beauté et qui sont chers au créateur individuel ».

La notion de « beauté idéale » est remise en cause par cet exercice pour le moins intriguant et intéressant. Cette expérience est une analyse sociologique et anthropologique de la beauté à travers le monde. Dommage qu’elle n’englobe pas davantage de pays.

Voici un premier panel de résultats. Pour le reste des images, je vous invite à visiter le site d’Esther Honig.

http://youtu.be/BUDugmcwFe8

sources: Marianne Schmitt dans Etudes / Enquêtes, Mode, Tendances

            Esther Honig

             RAPHAEL; les trois grâces (détail) 

RHINOPLASTIE ETHNIQUE ET BEAUTÉ : La Beauté au pluriel .

Un photographe a compilé plus de 4000 portraits de femme de tous les pays.

cela confirme, si l'on en doutait que la beauté n'a pas de frontière.

Les images parlent d'elles même.

Tableau: le TITIEN "la femme au miroir"1515

Photo : 9GAG.com

RHINOPLASTIE ET INJECTIONS, Rhinoplastie secondaire, Rhinoplastie médicale

Vous m’avez demandé de  nombreuses fois sur le blog, le mail ou la consultation, ce que je pense des injections de produits de comblement en rhinoplastie. ? Globalement beaucoup de bruit pour rien … ou pour pas grand-chose, à quelques nuances près ….

On peut synthétiser ces injections en 3 types :

-Injecter à la place d’opérer, c est la rhinoplastie médicale.

-Injecter après rhinoplastie, et là 2 cas de figure :

          -1) soit le nez est globalement réussi et on améliore de tous petits défauts c’est une retouche.

          -2) soit il s’agit d’un nez raté et  on injecte pour éviter une rhinoplastie secondaire.

Commençons par les tout petits défauts. On opère donc une rhinoplastie. Le patient est content, le chirurgien aussi, mais il demeure un ou plusieurs petits défauts. Par exemple une petite irrégularité du dorsum ou un creux sus-narinaire ou encore un tout petit corbin. Dans ces cas, auparavant on ne faisait rien, ou bien si la patiente (ou le patient) faisait un peu de forcing alors on faisait une retouche , un peu contraint à reculons.

Maintenant on prend de l’acide hyaluronique de bonne qualité, et on comble les petits trous en consultation. On décolle la peau qui fait des adhérences disgracieuses, on joue sur la lumière, la souplesse de la peau. On peut aussi camoufler de manière durable un petit corbin, en injectant au dessus, ou encore rectifier une asymétrie de la pointe.

Vous allez  me dire que ça ne va pas tenir,  qu’il va falloir y retourner, c’est vrai et faux !  Etonnement, dans ces cas précis post-opératoire et limités, au bout de 2 ou 3 injections cela devient définitif !! Tout ce passe comme si le décollement de la peau se maintient par un tissu cicatriciel collagène,  un acide hyaluronique endogène). La correction des petits défauts est donc une très bonne indication de comblement à l’acide hyaluronique. Elle peut améliorer le résultat d’une rhinoplastie et éviter certaines retouches.

Totalement différent est le cas du nez raté. Quand un nez est vraiment raté, ne pas l’injecter relève du bon sens, il faut faire une rhinoplastie secondaire.  S’il est raté  en général, c’est que le premier opérateur a trop enlevé de cartilage et/ou d’os. Donc de matériaux structurant, relativement solide et avec une forme préétablie qui crée sa fonction°°°°°. Il n’est donc pas logique de le remplacer par un gel, souple par nature et sans forme puisque qu’injectable. Et je ne vous parle pas des injections de graisse (Rhinolipofilling) qui elles, ne disparaissent pas, et qu’il faut parfois enlever (et avec difficulté) lors de de rhinoplasties secondaires.

Vous l’avez compris quand un nez est raté et surtout s’il est multi…raté, à mon humble avis  il ne faut pas injecter d’acide. Et pour la graisse, en dehors d’améliorer la trophicité cutanée (par les facteurs de croissance qu’elle contient), le seul intérêt est à mon avis de préparer la peau avant une rhinoplastie secondaire. Celle-ci se fera selon les techniques traditionnelles classiques décrites dans ce blog ou ailleurs. A savoir enlever là où on a laissé trop, rajouter là où cela manque, harmoniser l’ensemble.

Il y a des nouveautés qui demandent à être évaluées car elles sont très intéressantes,  comme les injections de cartilage broyé ou en petits cubes de 1mm, plus ou moins seul ou associé à de la colle biologique où d’autres liants, mais là on est presque plus dans les injections car il s’agit de greffes.

Reste le problème de la rhinoplastie médicale sur nez non opéré. Le concept est relativement récent.  Ici, le cas est différent, car si on injecte des produits résorbables on ne fait pas de bêtises, au pire on dépense de l’argent. Et de l’argent on en dépense pas mal, car les bons produits coutent chers et sont par définition résorbables. J’avoue que l’on m’en demande rarement, alors que je fais beaucoup d’injection pour les rides. Son intérêt est limité, à mon avis, au nez pas trop laid, que l’on veut améliorer un peu… une sorte de retouche pour nez non opéré.

La technique  est décrite partout ,brièvement  s’il y a une bosse on rajoute au dessus et au dessous pour la camoufler, cela fait un peu un gros nez…Pour remonter la pointe on injecte un peu de botox dans le muscle qui abaisse la pointe. Pourquoi pas …

En rhinoplastie ethnique ,là, j’ai tenté à de nombreuses reprises, et je dois dire que je ne suis pas très satisfait. Au début c’est très bien, magique même mais ça se résorbe vite. Car il y a une forte tension au niveau du dorsum osseux.  Et si en plus si c’est mal fait, le produit va vers les yeux et c’est horrible. En rhinoplastie et a fortiori en R.ethnique, il faut déjà largement maitriser la chirurgie pour jouer à ça. J’ai essayé le Radies*(qui contient du calcium),  c’est mieux mais cela se résorbe également, et à la longue c’est cher et décevant. Je rappelle que le silicone injectable est strictement interdit, mais bon …disons qu’on en voit encore.

Pour conclure, et sans être trop cassant,  je dirais qu’en dehors des retouches où c’est génial,  la rhinoplastie médicale est plutôt un « produit d’appel » pour celui qui pratique la rhinoplastie et un « produit » tout court pour celui qui ne la pratique pas . 

Giovanni Bellini - Madonna and Child with Two Saints (detail). 1490. Oil on wood. Gallerie dell Accademia, Venice, Italy

CHOIX TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

Choix techniques en rhinoplastie secondaire

Les patients étant de plus en plus instruit et informés sur la rhinoplastie, en particulier sur la rhinoplastie secondaire. Les questions sur les procédés de réparation fusent sur les blogs et les forums. Il n’est pas rare de lire, et cela est révélateur, des discussions de patients sur les voies d’abord, sur l’utilisation de matériaux synthétique, ou autologue (qui appartiennent à la personne), ou bien sur l’indication de tel ou tel greffon ...

Les gens qui m’interrogent ou me consultent  sont globalement très bien informés, même si un certain nombre de bêtises circulent sur la toile. Les questions sont précises, parfois trop... Paradoxalement, certains pensent avoir déjà la réponse. Ils attendent une confirmation de leur propre analyse, ou parfois ils testent ... le chirurgien potentiel, l’élu  de leur future intervention. Contrairement à certains, je suis pour une large diffusion de l’information technique en rhinoplastie. A l’inverse d’autres pensent, et peut-être à juste titre, que le patient n’a pas à entrer dans les détails techniques, et la discussion préopératoire se limite donc à l’élaboration d’un projet plus ou moins précis, sur sa faisabilité éventuelle, mais en aucun cas sur les modalités techniques. Je cite souvent cet exemple dans le forum du blog  « allez vous me faire un greffon de Sheen, ou avez-vous prévu des spreader graft ? » Il faut comprendre, que pour chaque défaut en rhinoplastie secondaire, il y a  non pas une, mais des solutions satisfaisantes. Chaque opérateur a ses préférences et habitudes, et l’on peut obtenir un  résultat très honorable par des techniques différentes. Tous les chemins mènent à Rome... De plus, telle technique peut être bien entre certaines mains, et nulle entre les mains d’un autre.

Le meilleur exemple est la voie externe, qui a beaucoup de succès, au point que si vous ne l’utilisez pas, on peut penser que vous ne la maîtriser pas. En gros, vous êtes un amateur, ou un ringard. J’ai vu des résultats effroyables de voies externes par des chirurgiens qui ne maîtrisaient pas la technique. A l’inverse, certains opérateurs prestigieux ne l’utilisent pratiquement jamais. Personnellement, elle m’est indispensable environ une fois sur 2 (une fois sur 3 en rhino primaire et quasi systématiquement en rhinoplastie secondaire).j’ai entendu dernièrement à propos d’un nez particulièrement désastreux « il m’a raté la pointe parce qu il ne m’a pas fait une voie externe ». Non, il a raté la pointe parce que,  soit il y a eu un incident et cela peut arriver à tout le monde, soit il ne connaît rien à la pointe et cela quelque soit la voie d’abord.  Une intervention réussie, c’est une foule de petits détails techniques, que le chirurgien maîtrise, parfois même inconsciemment , et qui font la différence .Un peu comme une recette de cuisine, avec les même ingrédients on la réussi ou on la rate !

 De même, certains greffons ou techniques ont mauvaise réputation, mais donnent d’excellents résultats dans des mains qui les maîtrisent. On entend ainsi des contrevérités du type « le cartilage se résorbe », «l’os du crâne est dangereux », « la voie externe laisse des cicatrices », « les biomatériaux n’ont pas assez de recul », etc...

Ceci est également vrai pour nous autres chirurgiens, car nous avons tendance à prendre notre vérité, pour la vérité. Il serait plus juste de dire et là je donne mes préférences : « je n’aime pas les biomatériaux, car je préfère prendre ce dont j’ai besoin sur le patient lui-même c’est plus écologique et économique » par exemple pour camoufler les irrégularités j’évite les aponévroses de porc  type PERMACOL qui est un implant de derme acellulaire, je préfère l’aponévrose temporale du patient.

De même je préfère le cartilage à l’os, mais si l’os est nécessaire, je n’hésite pas à en prélever prudemment  sur le crâne .Je n’ai jamais utilisé le  MEDPOR qui est une sorte de plastique poreux et qui est colonisée par les tissus du patient. Le risque d’infection est faible, mais comme il est quasi nul avec du vrai os autologue qui prend pratiquement  « à tout les coups ».je préfère donc l’os aux biomatériaux. La règle de remplacer de l’os par de l’os et du cartilage par du cartilage reste pour moi la meilleure (nous reverrons les greffons dans un autre post). Néanmoins, certains rhino-chirurgiens sérieux sont très content du Medpor, et si un jour je n’ai pas d’autre solution, je pourrais être amené à l’utiliser.

Voici le message que je veux faire passer. Ce n’est pas parce que certains n’utilisent pas une technique qu’elle est mauvaise. Et ce n’est pas parce que certains utilisent une technique qu’ils la maîtrisent.

 Conclusion en rhinoplastie et surtout en rhino secondaire, comme d’ailleurs partout en médecine, il convient de maîtriser le geste et de bannir les certitudes.

Pour terminer voici un cas intéressant de R2:

 Cette jeune femme a un mauvais résultat d’une rhinoplastie il y a 5 ans avec ensellure cartilagineuse , bosse résiduelle et déviation. Remarquons la cassure de la ligne de Sheen à droite de face et l’ouverture de l’angle naso-labial de profil. La R2 a consisté a repositionner la cloison et à greffer un cartilage de conque par voie externe. Notons la récupération d’une ligne de Sheen de face et d’une fermeture de l’angle avec léger rallongement du nez . 

Photo: Michel-Ange, plafond Chapelle Sixtine (détail) entre 1508 et 1512

PRINCIPES DE RÉPARATION EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

La rhinoplastie secondaire (R2) est un véritable challenge, c’est un secret pour personne. Aussi on ne peut que conseiller au candidat éventuel, et à son chirurgien, d’y réfléchir à 2 fois avant d’envisager une rhinoplastie secondaire (et a fortiori une tertiaire…). Bien sur, je ne parle pas des simples retouches, qui sont monnaie courante en rhinoplastie. Il est vrai qu’en rhinoplastie, on recherche, si non l’impossible perfection, au moins une relative adéquation du résultat. Le nez étant un organe, dont on ne rappellera pas, qu’il est au milieu du visage.

Ainsi, après avoir mûrement réfléchie à la ré-intervention et au choix du chirurgien. Celui-ci est en général, et on peut le comprendre, différent du premier et plutôt « spécialisé ». Il importe d’évoquer les quelques principes chirurgicaux et grandes lignes de la R2, que le candidat doit savoir. Ceci, afin de poser les questions adéquates aux chirurgiens,  et d’en comprendre les explications. Voici donc les éléments à connaître,  sans entrer dans les détails techniques qui sont infinis et variables selon les opérateurs.

Le projet de R2 doit être très précis et élaboré de concertation entre patient et chirurgien .Pour moi, il faut 3 consultations, dont une très proche du jour de l’intervention.  Encore plus qu’en R1, il doit y avoir une compréhension et une adéquation parfaite  entre, si j’ose dire, « les deux partis » ou mieux les partenaires. Il faut que l’opérateur saisisse exactement la demande, qui n’est pas  toujours évidente ; et le défaut dont parle le patient n’est pas forcement celui qui saute aux yeux du chirurgien (principaux défauts en R2). Il faut également que le patient comprenne ce qu’il est possible, mais surtout impossible ou périlleux de réaliser. Il vaut mieux un projet de R2 réaliste et sans risque, qu’un projet idéal qui ne sera jamais réalisable, source de déception et de conflits.

 Le morphing photo est ici, à mon sens incontournable. Il devra être, non pas idéal, mais réaliste pour donner de faux espoir au patients.

Le délai pour une R2 est sujet à discussion. Personnellement je pense que 6 à 8 mois est un minimum pour une reprise de rhinoplastie primitive faite par voie endo-nasale (cachée). Pour une reprise de voie externe ou une rhino 3 , un an est un minimum, et …10 ans c’est encore mieux. 

La voie d’abord en R2 varie selon les opérateurs, mais la voie externe est la plus utilisée. Elle seule permet de faire un « état des lieux » précis, on ouvre et on regarde ce que le prédécesseur a fait (ou défait !) un peu comme un garagiste qui soulève le capot de la voiture pour voir ce qui se passe…Mais comme je l’ai déjà écrit en matière de voie d’abord, chacun utilise celle qui lui semble la meilleure et avec laquelle il se sent le plus à l’aise.

Le scanner facial avec reconstruction 3D est très utile, voir indispensable en R2 car il permet de vérifier l’état des os du nez qui ont été cassé par les précédentes ostéotomies. Il évalue également l’état de la cloison nasale, qui peut être déviée voir perforée. Il permet de découvrir l’existence d’un greffon osseux (les greffons cartilagineux sont invisible au scanner) . On pourrait lui reconnaître un caractère si non médico-légal, au moins didactique pour expliquer au patient l’état de son nez.

Les greffons, tout ceux qui s’intéresse  à la rhinoplastie ont en entendu parler, et en général trop ! Allez-vous me faire un greffon de Sheen ? ou un spreader graft ? Sans parlez de ceux qui nous regarde d’un air désabusé, si on ose ne pas leur parler de greffon. Ce ne sont pas les greffons qui réussissent la R2 , mais bon on peut considérer qu’ils sont incontournables. Cela fera l’objet d’un article entier, mais pour résumer, disons qu’il existe des greffons osseux et cartilagineux. L’os se prend le plus souvent au niveau du crâne. Le cartilage sur la cloison, derrière l’oreille, ou plus rarement sur une côte. Chaque greffon a une indication précise, et chaque opérateur ses préférences. Il ya des greffons structurants pour reconstruire ce qui a été enlevé avec parfois …un peu trop d’ardeur ! et des greffons modelants pour affiner, adoucir, régulariser une structure, par exemple la pointe ou le dorsum. Les greffons synthétiques n’ont pas, en France, la faveur des  spécialistes en rhinoplastie.

En conclusion et pour résumer dans une R2 , on ouvre, on fait un état des lieux ( ce qui a été abimé, ce qui manque, et ce qui reste en trop) , on re-casse ce qui a été mal cassé , on enlève ce qui a été laissé en excès, et on rajoute des greffes là où cela manque. Et on essaye d’harmoniser le tout. OUF !

 .

Entête: Georges de La Tour: la diseuse de bonne aventure (détail).

LES DÉFAUTS PRINCIPAUX EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE (Seconde partie)

Voici comme convenu le catalogue des principales doléances après rhinoplastie. Ces doléances sont certainement variables selon les différents chirurgiens pratiquant la rhinoplastie : ORL spécialisés en rhinologie, rhino-plasticiens, ou chirurgiens esthétiques plus généralistes. Ces défauts (esthétiques ou fonctionnels) sont le plus souvent associés, aussi ils concernent tous les acteurs du sujet. Comme je l’ai déjà souligné il y a quelques temps,  forme et fonction sont intimement liées en matière de rhinologie, on ne doit plus entendre « je vais vous réparer l’aspect esthétique et vous verrez un ORL pour la respiration « , ou  « je vais vous faire respirer dans un premier temps, puis vous verrez…. »

Nous passeront donc en revue le nez  de haut en bas

Au niveau de la racine du nez

On rencontre souvent le comblement de l’Angle Naso-Frontal (c.a.d. le haut du nez) qui donne le fameux nez « grec » des sculptures antiques et qui n’est pas trop au goût du jour.

Ou  à l’inverse la racine creuse par excès de résection de la bosse

Au niveau du Dorsum (dos du nez)

Les irrégularités du dorsum sont très courantes

« L’open roof » qui donne un aspect de rail palpable avec le doigt, voir même visible sur les peaux fines.

« Le V inversé » (bien connu des forums !!!) qui fait un creux en toit de maison à la jonction de l’os et du cartilage,

« La bosse résiduelle » ou qui réapparaît est fréquente, mais pas forcément très gênante.   

« Le Bec de corbin » également bien connu qui associe une bosse cartilagineuse et un creux de la racine du nez.

Le nez dévié et la greffe visible (surtout au niveau des bords), déformée ou irrégulière sont malheureusement très fréquents. La greffe du dorsum nasal reste  toujours actuellement  un problème pour les chirurgiens, nous en reparlerons.

Au niveau de la Pointe

L’asymétrie est un défaut courant

Le creux sus narinaire et le collapsus inspiratoire (les narines se ferment à l’inspiration, et entraîne des problèmes de valve naale)

L’asymétrie des dômes avec pointe saillante, la saillie d’un dôme,…

Le manque de définition de la pointe,  la pointe ronde, molle, tombante (faisant un nez trop long) ou à l’inverse très relevée (faisant un nez trop court)

Au niveau des Narines

L’asymétrie narinaire,  avec la columelle visible (columel show) et pendante souvent rouge

Ou l’inverse une columelle courte, « rétruse », avec des ailes narinaires tombantes (plus rare)

On peut ainsi décrire des tableaux assez typiques  avec des  associations d’anomalies fréquentes :

Le Nez creux

Dorsum creux, V inversé pointe hyper-projettée, open roof  qui sent palpe plus qu’il ne se voit, collapsus narinaire en général à l’inspiration

Le « Bec de corbin » avec pointe ronde, ou tombante et racine creuse par excès de résection osseuse

Le Comblement de l’Angle NasoFrontal, avec  pointe ronde hypo-projettée et relevée, nez court et racine comblée.

Le « Surgical look » où rien n’est franchement raté, mais tout est un peu excessif (nez trop court trop relevé trop mince donnant cet aspect de nez opéré bien connu) qui fait très américaine,  ou nez dit « à la Parisienne » très années 60. Personne ne doit s’apercevoir qu’un patient  a eu une rhinoplastie, pas même le chirurgien qui l’a opéré.

Le  nez dévié secondaire

Racine creuse,  pointe excessive ayant été négligée, asymétrie des os propre et bien sur cloison déviée.

Les problèmes fonctionnels

Une rhinoplastie secondaire est parfois nécessaire pour « nez bouché ».

Soit après rhinoplastie ayant négligé la partie respiratoire (cloison non traitée, cornets trop volumineux,..), soit pour séquelles  fonctionnelles sur nez à respiration pré-opératoire satisfaisante (synéchie,  valve nasale). En gros, soit le nez respirait bien avant et après  il ne respire plus, soit il ne respirait déjà pas terrible et après c’est encore pire !  Le nez bouché est un motif majeur de consultation en rhinoplastie secondaire et peut-être même le premier et nécessitera un ou plusieurs articles.

Pour terminer, voici un exemple qui illustre un bon nombre des anomalies que nous avons citées.  Cette malheureuse patiente cumule en effet les erreurs, bien sur il s’agit d’un cas exceptionnel (encore que…). Le résultat, bien qu’imparfait, peut être considéré comme plutôt satisfaisant (compte tenu du départ…) et a permis à la patiente de retrouver un peu de sérénité. On reconnaîtra le V inversé, le Corbin, le comblement de l’angle naso-frontal,  associé à une racine creuse, une pointe hyper-projetée asymétrique et un collapsus narinaire. L’intervention par voie externe a consisté en une greffe du dos du nez, un renforcement et un recul de la pointe et des ostéotomies (pour recasser le nez). La greffe est un peu visible, la pointe un peu épatée,la voie externe encore un peu visible,  mais les défauts majeurs ont disparus.

On illustre bien là, les objectifs de la rhinoplastie secondaire, qui sont non pas la perfection, mais une nette amélioration.

Tableau: Judith et Holopherne .CARAVAGIO

LES PRINCIPAUX DEFAUTS EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE (Première partie)

 LES PRINCIPAUX DÉFAUTS  EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

(Première partie)

Nous poursuivons ici la série d’articles prévus sur le difficile problème de la rhinoplastie secondaire. Sujet préoccupant pour les candidats à la rhinoplastie et qui sont à la recherche de leur futur chirurgien. Grand sujet d’angoisse pour les malheureux patients nécessitant une rhinoplastie secondaire, et souvent donc … un nouveau chirurgien.

 On a l’impression que tout a déjà été dit, tant la littérature médicale et surtout internet abonde sur le sujet. Les mots « bec de corbin », « V inversé », « greffe cartilagineuse », » asymétrie de la pointe «  semblent presque familiers pour celui qui s’intéresse au sujet.

Ces termes sont très liés à rhinoplastie dans les moteurs de recherche, et les patients les utilisent fréquemment dans les forums et les consultations. Il fut un temps où les patients consultaient en disant «  je n’aime pas le nez que l’on m’a fait (ou que vous m’avez fait…) »  Il n’est pas rare actuellement qu’ils viennent en disant  «j’ai un bec de corbin » ou comme récemment en consultation « j’ai un collapsus narinaire inspiratoire », ou bien encore « docteur, est-ce que vos pratiquez la voie d’abord externe », comme si c’était au patient de décider de la voie d’abord !!! .

Il m’a donc semblé nécessaire de donner aux lecteurs des définitions de ces termes (ou au moins les miennes) et de systématiser au mieux les doléances des patients qui consultent pour une insatisfaction concernant le résultat de leur rhinoplastie .

La deuxième partie de cet article sera donc un catalogue, que j’essaierai de ne pas rendre trop fastidieux. Nous y décrirons les différents défauts,  le plus souvent rencontrés dans une consultation très orientée en rhinoplastie secondaire.  

 photo:

L'agneau mystique de Jan van Eyck 1432

RHINOPLASTIE SECONDAIRE ou SIMPLE RETOUCHE ?

Nous allons entamer là une série d’articles sur la rhinoplastie secondaire, qui représente pour moi le gros problème actuel en rhinoplastie. A ma connaissance il n’y a pas de statistiques, mais il ne me semble pas que les progrès de la chirurgie esthétique du nez aient entraîné une diminution notable des reprises chirurgicales.

Il convient d’admettre également que le développement des connaissances du public (merci internet…) rend certainement les patients plus exigeants. Ceci n’est certainement pas un mal, puisque cela ne peut tendre que vers une amélioration des résultats. Il convient tout d’abord de définir les termes de rhinoplastie secondaire. A mon sens, on parle de simple retouche, quand en général le même chirurgien reprend de manière limitée, une rhinoplastie relativement réussie, pour en améliorer le résultat esthétique ou fonctionnel. Ces retouches sont très fréquentes, si on veut un résultat parfait ou presque. A l’inverse, mais il ne s’agit encore que de mon avis. , on parle de rhinoplastie secondaire quand il est nécessaire de reprendre l’ensemble de l’intervention, car le résultat est mauvais, ou très mauvais voir parfois épouvantable .Ces cas sont évidement plus rare, heureusement et sont les plus souvent pratiqués par un autre chirurgien (logique !! car il y a perte de confiance et donc changement d’opérateur). Une réelle deuxième rhinoplastie est nécessaire et elle est souvent beaucoup plus difficile que la première. Actuellement, on utilise préférentiellement la voie externe qui permet de faire un état des lieux, et donc de savoir ce qui a été « mal » fait. On a recourt à divers greffons osseux ou cartilagineux. En fait il s’agit là de véritables rhinoplasties réparatrices, tout à fait comparable aux rhinoplasties post-traumatiques après accidents ou agressions.

Sandro Botticelli : portrait de Simonetta Vespucci

photos avant/ aprés rhinoplastie/ et aprés legère retouche pour bosse résiduelle...

RHINOPLASTIE ET PROPORTIONS FACIALES (suite) le nez de star

RHINOPLASTIE ET PROPORTION Le nez de star.

Une fois n’est pas coutume et à l'approche des vacances, quittons les grands Maîtres de la peinture, pour des images beaucoup plus modernes. Intéressons nous à ces icônes actuelles que sont les stars de la mode ou du cinéma. Les médias et en premier internet, nous envoient leurs images en permanence.

Sans s’éloigner de notre sujet, la rhinoplastie, force est de constater que de plus en plus de patients (et je dirai plutôt dans le cas précis de patientes) viennent en consultation avec des photos de star imprimées ou découpées dans la presse people. Le choix des modèles (pas toujours les plus réussis) est parfois discutable. Un grand tact est souvent nécessaire pour expliquer à certaines patientes qu’avec ou sans rhinoplastie, elles ont peu de chance de ressembler au modèle et qu’elles mettent peut être la barre un peu haute… Bref tout ceci m’a donné l’idée d’allez m’intéresser aux visages des stars les plus incontournables et de tenter d’y appliquer les principes d’harmonie faciale énoncées dans l’article précédents et notamment le Nombre d’or J’ai choisi KATE MOSS, NATHALIE PORTMANN et GEORGES CLOONEY car leur beauté fait quasiment l’unanimité et semble particulièrement passer les années. De plus le nombre de photos disponible est considérable, mais j’aurais pu choisir beaucoup d’autres stars (Marilyn, …)

J’ai donc appliqué le tracé des secteurs, mais Google oblige, ce travail a déjà été fait il y a quelques années sur le profil de Kate Moss par une célèbre chirurgien suisse. Sur ce profil de Kate on peut apprécier la perfection de la silhouette et la construction géométrique des « secteurs de Baud « et on confirme la justesse du Nombre d’Or (0,6) J’ai effectué la même chose sur ce 3/4 de Nathalie Portmann (car les profils sont difficile à trouver) et les constatations sont identiques. Les Secteurs horizontaux type « Léonard de Vinci » donne les mêmes résultats comme on peut le constater.        

                                                                                                                                                                                                   

   

Tout ceci tant à donnez encore plus de validité à nos secteurs, et à l’utilisation du Nombre d’or, mais aussi à relativiser les mesures. Ainsi on constate que la commissure labiale devrait en théorie arriver au niveau du milieu de l’œil (pupille). Kate Moss aurait donc une petite bouche !! Or c’est précisément cette petite bouche ronde qui lui fait ce visage d’enfant si magnifique. En conclusion on retiendra que les principes de Beauté qui régissent les choix artistiques des grands Maitres de la Renaissance, sont parfaitement applicables aux canons de beauté actuelle. Néanmoins, il est bon de relativiser ces modèles géométriques car c’est parfois l’association de petits défauts que fait la véritable beauté. Ceci est encore plus vrai en matière de rhinoplastie. .

RHINOPLASTIE ET PROPORTIONS FACIALES

Pour les plus assidus des lecteurs, que je remercie encore pour l’intérêt qu’ils portent à ce blog, la notion de proportion dans l’harmonie faciale n’a plus de secret. J’invite les autres lecteurs intéressés à lire préalablement le post http://alainbouaziz.blogspot.com/2010/12/rhinoplastie-et-harmonie-faciale.html qui traite du fameux Nombre d’Or ou Divine proportion. Y sont évoqués plus généralement les relations entre Nature et Beauté et en particulier les rapports d’harmonie connus depuis l’Antiquité.

Nous allons tenter, toujours en s’inspirant des Maitres de la Renaissance, de définir des critères d’harmonie Faciale et de proportion plus ou moins universels qu’ont essayé de définir les peintres tel Léonard de Vinci ou Dürer.

Dans un projet de rhinoplastie, sur une photo il peut être utile de tracer des secteurs faciaux pour évaluer les différentes proportions du visage que l’on étudie. De face et de profil on trace 4 horizontales à la manière de léonard de Vinci, ce qui défini 3 secteurs horizontaux. Ces 3 secteurs sont nommés respectivement de haut en bas I, II, et III. Sur un grand nombre de patients celui-ci a pu démontrer que la relation entre les secteurs relève du Nombre d’Or. Ainsi le rapport III / I+II = 62 % qui est le nombre d’Or, comme le démontre ce calcul fait sur Mona Lisa . En esthétique faciale on admet une fourchette de 61 à 63%. Le Dr C.A Baud, grand spécialiste suisse de la rhinoplastie, décrivit de plus dès les années soixante, des secteurs circulaires pour le profil, à partir de 4 rayons qui partent de l’oreille. On peut ainsi tenter de calculer des proportions qui tendent vers l’idéal, tant pour la femme que pour l’homme. Si on s'amuse à tracer , sur ce profil de Léonard de Vinci, les secteurs circulaires, on trouve un rapport de 0,64 qui très proche du Nombre d'Or! Avec les secteurs horizontaux c'est encore mieux (0,62). Nul doute que Léonard savait cela...

Ainsi ces proportions idéales varient peu de face entre les 2 sexes, mais de profil, si le secteur III est constant, les secteurs I et II varient. En effet, la femme a le front plus développé (sect. I) et le nez plus court (sect. II). L’homme a le front est plus court et le nez plus long. Mais attention, si le rapport entre les secteurs lui ne varie pas d’un sexe à l’autre, il varie entres les populations et les mesures décrites serait plutôt adaptée à la race blanche. Dans notre pratique courante de rhinoplastie, les secteurs sont utiles pour analyser les rapports du nez avec le reste de la face. Pour avoir un nez bien proportionné, il faut savoir de combien raccourcir, relever,…Les secteurs circulaires prennent toute leur valeur quand une profiloplastie (rhinoplastie associée à une génioplastie) est envisagée, ils permettent de ne pas se fier uniquement à l’impression esthétique et aident à d’étayer cette impression par des mesures simples et fiables qui sont assujettis au Nombre d’Or, gage de beauté universelle. Dans le prochain post, nous verrons que le Nombre d’Or n’est pas uniquement l’apanage de la beauté des Maitres de la peinture, mais que ces mesures correspondent parfaitement aux canons de la beauté actuelle .

REF.: C.A.Baud :chrirurgie artistique nasale consevatrice 1998

Leonard de Vinci: La joconde, et dessin profil

Albrecht Dürer: Etudes

RHINOPLASTIE: Voie d'abord externe ou dissimulée?

Une question qui revient régulièrement dans le blog et dans les messages personnels concerne la rhinoplastie par voie externe . Faut il préférer la voie externe (VE) ou la voie classique dissimulée dite endonasale ? Rappelons que dans la VE on pratique une petite incision sous le nez au niveau de la columelle et on décolle la peau de la pointe comme on soulève le capot d’une voiture pour accéder au moteur. La voie externe ne doit pas inquiéter, car la cicatrice, quand elle est bien faite, est le plus souvent totalement invisible. Le chirurgien choisit celle qui lui semble la plus facile.

Personnellement je l'utilise uniquement dans 3 cas :

- les pointes difficiles,

-les nez très déviés,

-les rhinoplasties secondaires.

Le problème de la voie externe est qu'elle a été galvaudée et que des gens qui ne connaissaient rien à la rhinoplastie ont pensé à tort que cela deviendrait facile dès lors que les structures seraient visibles, ce qui est totalement faux . Cela a aboutit à des résultats catastrophiques . La preuve , il n’y a pas moins de rhinoplastie secondaire depuis la banalisation de la voie externe. Il suffit de parcourir les forums pour s’en rendre compte… Il est vrai que, pour celui qui maitrise la rhinoplastie, la VE est incomparable , les structures deviennent plus visible et donc les modifications plus précises, les résections cartilagineuses plus symétriques , les déviations plus rectifiables. Dans les reprises, la dissection des cartilages de la pointe devient un peu plus aisée ( bien qu’elle reste parfois diabolique). Il est faux de croire que la VE rend la rhinoplastie plus facile. Les concepts restent les même, les mécanismes qui font remonter la pointe ne changent pas, les actions sur les structures ostéo-cartilagineuses identiques, mais la gestuelle est grandement facilitée . Les résections, les sutures cartilagineuses, et la fixation des greffes est infiniment plus simple Ce qui ne change pas, c’est ce que l’on veut faire faire au nez, mais c’est juste la réalisation qui en est facilitée. Aussi la véritable difficulté, ce n’est pas le faux problème de la voie d’abord, mais la compréhension de la dynamique de la rhinoplastie. La VE ne compensera pas les erreurs techniques , les fautes en rapport avec une mauvaise indication des gestes à effectuer ( résection plutôt que modelage, section plutôt que sutures, ostéotomie plutôt que greffe…). La VE aurait même tendance à pousser à l’excès plutôt qu à la retenue. On comprendra aisément que le choix de la voix d’abord ne doit pas être une source d’inquiètude pour le patient . S’il fait confiance à son chirurgien, il le laissera choisir la voie d’abord que celui-ci maitrise le mieux et qu’il aura décidé dans son cas. Par contre, il devra le questionner sur les gestes qu’il compte réaliser et sur ce qu’il en attend. c'est cela qui est important. Ce blog est là pour vous aider à poser les bonnes questions. Bon, vous l’aurez compris le but de ce message technique n'est pas de vous inquiéter mais bien de vous rassurer sur la voie d’abord en rhinoplastie. A bientot.

Photo: BOTTICELLI, portrait demoiselle

RHINOPLASTIE ET HARMONIE FACIALE. ( Ou le nez au milieu du visage.)

Nombreux sont ceux qui trouveront aberrant de tenter de normaliser l’esthétique d’un nez, la Beauté diront-ils n’est pas chiffrable. A ceux–ci, on rétorquera que les Artistes ont de tout temps mesuré, chiffré, divisé le corps humain pour en décrypter la beauté des proportions. Ils vous répondront alors que la Beauté n’est pas quantifiable. Fort heureusement, car l’appréciation esthétique demeure individuelle, ce qui lui laisse un champ très vaste, où chacun peut exprimer sa sensibilité, fonction de son vécu, de ses goûts et aspirations, de son humeur du moment, de son âge, et bien d’autres critères encore…. On serait donc tenté d’oublier toutes les valeurs moyennes standards, dites de référence, lorsque l'on fait une étude d’harmonie et de beauté, et en ce qui nous concerne un projet de rhinoplastie esthétique. Mais revenons aux artistes… Dés l’Antiquité, la notion de quantification du Beau intéressait déjà les esprits. Les artistes ont de tout temps puisé dans la nature et dans l’observation du vivant. Les peintres de la Renaissance y ont beaucoup travaillé. Parmi eux on citera Dürer, Léonard De Vinci,…qui ont découpé, le corps humain et la face en particulier en cercles, triangles, carrés avec une précision géométrique. Les plus scientifiques en ont déduit des modèles mathématiques dont le plus célèbre est le Nombre d’Or ( ou Divine Proportion) connu depuis l’Antiquité (Pyramides, Parthénon,..) Puis décrit avec précision en Italie à la Renaissance et utilisé depuis par les artistes et les architectes comme Le Corbusier ou Dali pour citer les modernes. Dans la Nature, la beauté est souvent associée au nombre d’or dont la valeur est 1,618. Il semble que l'harmonie du visage n’échappe pas à ces règles de proportion, et celle du nez plus que toute autre. Ainsi comme les Artistes, pour assurer une valeur esthétique et durable à un projet de rhinoplastie, il convient de ne pas se limiter à des arrangements instinctifs et empiriques , correspondant, soit au vécu corporel du patient et à ses aspirations, soit à un effet de mode, quand ce n’est pas simplement au gout du chirurgien. Ce qui fait la beauté du nez, ce sont, certes des dimensions intrinsèques idéales, mais aussi une intégration harmonieuse et proportionnée au niveau de la face. Pour cela, certains auteurs dont BAUD, ont décrit des secteurs faciaux respectant le Nombre d’Or, relativement faciles à tracer sur un profil et donc utilisables en pratique . A l’heure de la généralisation de la photo numérique et du morphing , c’est donc un gage de qualité de tenter de clarifier un projet de rhinoplastie en y introduisant une dose de proportion idéale et artistique, plus ou moins chiffrable et indémodable. Nous étudierons ces mesures dans le prochain post. Le nombre d'Or, la beauté mesurée : le nombre d'or: The Divine Proportion (Phi ):