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samedi 22 juin 2013

CHOIX TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE


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Les patients étant de plus en plus instruit et informés sur la rhinoplastie, en particulier sur la rhinoplastie secondaire. Les questions sur les procédés de réparation fusent sur les blogs et les forums. Il n’est pas rare de lire, et cela est révélateur, des discussions de patients sur les voies d’abord, sur l’utilisation de matériaux synthétique, ou autologue (qui appartiennent à la personne), ou bien sur l’indication de tel ou tel greffon ...


 Les gens qui m’interrogent ou me consultent sont globalement très bien informés, même si un certain nombre de bêtises circulent sur la toile. Les questions sont précises, parfois trop... Paradoxalement, certains pensent avoir déjà la réponse. Ils attendent une confirmation de leur propre analyse, ou parfois ils testent ... le chirurgien potentiel, l’élu  de leur future intervention. 





Contrairement à certains, je suis pour une large diffusion de l’information technique en rhinoplastie. A l’inverse, d’autres pensent et peut-être à juste titre, que le patient n’a pas à entrer dans les détails techniques, et la discussion préopératoire se limite donc à l’élaboration d’un projet plus ou moins précis, sur sa faisabilité éventuelle, mais en aucun cas sur les modalités techniques. 



Je cite souvent cet exemple dans le forum du blog "allez vous me faire un greffon de Sheen, ou avez-vous prévu des spreader graft ? ". Il faut comprendre que pour chaque défaut en rhinoplastie secondaire, il y a  non pas une, mais des solutions satisfaisantes. Chaque opérateur a ses préférences et habitudes, et l’on peut obtenir un  résultat très honorable par des techniques différentes. Tous les chemins mènent à Rome... De plus, telle technique peut être bien entre certaines mains, et nulle entre les mains d’un autre. 


Le meilleur exemple est la voie externe, qui a beaucoup de succès, au point que si vous ne l’utilisez pas, on peut penser que vous ne la maîtriser pas. En gros, vous êtes un amateur, ou un ringard. J’ai vu des résultats effroyables de voies externes par des chirurgiens qui ne maîtrisaient pas la technique. A l’inverse, certains opérateurs prestigieux ne l’utilisent pratiquement jamais. Personnellement, elle m’est indispensable environ une fois sur 2 (une fois sur 3 en rhino primaire et quasi systématiquement en rhinoplastie secondaire). J’ai entendu dernièrement à propos d’un nez particulièrement désastreux : "il m’a raté la pointe parce qu il ne m’a pas fait une voie externe". 



Non, il a raté la pointe parce que,  soit il y a eu un incident et cela peut arriver à tout le monde, soit il ne connaît rien à la pointe et cela quelque soit la voie d’abord.  Une intervention réussie, c’est une foule de petits détails techniques, que le chirurgien maîtrise, parfois même inconsciemment, et qui font la différence. Un peu comme une recette de cuisine, avec les même ingrédients on la réussi ou on la rate !



De même, certains greffons ou techniques ont mauvaise réputation, mais donnent d’excellents résultats dans des mains qui les maîtrisent. On entend ainsi des contrevérités du type « le cartilage se résorbe », «l’os du crâne est dangereux », « la voie externe laisse des cicatrices », « les biomatériaux n’ont pas assez de recul », etc...

Ceci est également vrai pour nous autres chirurgiens, car nous avons tendance à prendre notre vérité, pour la vérité. Il serait plus juste de dire et là je donne mes préférences : « je n’aime pas les biomatériaux, car je préfère prendre ce dont j’ai besoin sur le patient lui-même c’est plus écologique et économique » par exemple pour camoufler les irrégularités j’évite les aponévroses de porc  type PERMACOL qui est un implant de derme acellulaire, je préfère l’aponévrose temporale du patient. 



De même je préfère le cartilage à l’os, mais si l’os est nécessaire, je n’hésite pas à en prélever prudemment sur le crâne. Je n’ai jamais utilisé le Medpor qui est une sorte de plastique poreux et qui est colonisée par les tissus du patient. Le risque d’infection est faible, mais comme il est quasi nul avec du vrai os autologue qui prend pratiquement "à tout les coups", je préfère donc l’os aux biomatériaux. 

La règle de remplacer de l’os par de l’os et du cartilage par du cartilage reste pour moi la meilleure (nous reverrons les greffons dans un autre post). Néanmoins, certains rhino-chirurgiens sérieux sont très contents du Medpor, et si un jour je n’ai pas d’autre solution, je pourrais être amené à l’utiliser.



Voici le message que je veux faire passer. Ce n’est pas parce que certains n’utilisent pas une technique qu’elle est mauvaise. Et ce n’est pas parce que certains utilisent une technique qu’ils la maîtrisent.

Conclusion en rhinoplastie et surtout en rhino secondaire, comme d’ailleurs partout en médecine, il convient de maîtriser le geste et de bannir les certitudes. 



Pour terminer voici un cas intéressant de R2:

Cette jeune femme a un mauvais résultat d’une rhinoplastie il y a 5 ans avec ensellure cartilagineuse , bosse résiduelle et déviation. Remarquons la cassure de la ligne de Sheen à droite de face et l’ouverture de l’angle naso-labial de profil. La R2 a consisté a repositionner la cloison et à greffer un cartilage de conque par voie externe. Notons la récupération d’une ligne de Sheen de face et d’une fermeture de l’angle avec léger rallongement du nez . 












N'hésitez pas à regarder les photos Avant-Après  de rhinoplasties.

Michel-Ange, plafond Chapelle Sixtine (détail) entre 1508 et 1512






13 commentaires:

  1. Bonjour docteur,

    J'ai subi une rhinoplastie il y a maintenant un an. Mon nez a été affiné, bien plus que souhaité. Notamment la partie haute qui, par ailleurs, est asymétrique à présent. Mais selon les explications de mon chirurgien, il aurait procédé à des ostéotomies plus bas, si j'ai bien compris dans la partie descendante des os du nez. Est-il possible comme je le crains qu'il ait effectué une ablation des os latéralement (sectionnant les bords du pont osseux qui étaient alors un peu convexes, la hauteur du pont étant toujours la même)? Ce qui ferait paraître le pont osseux bien plus fin qu'il ne l'était.

    Dans ce cas, pensez vous qu'il est possible d'écarter les os du nez mais en démarrant les ostéotomies plus haut ?

    Je sais que mes questions devraient être posés à mon chirurgien. Malheureusement, je n'arrive pas à obtenir des réponses détaillées de sa part. Je suis un peu démuni et désespéré de ce résultat qui ne me convient absolument pas et n'était pas celui formulé.

    Merci par avance.
    Cordialement.

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  2. les ostéotomies sont difficiles à réaliser et le plus souvent indispensable.Il est possible de les reprendre pour écarter les os mais c'est un geste délicat qu nécessite des greffons type spreader-graft placés très haut pour maintenir l'écartement.
    Néanmoins, on peut avoir de très bons résultats avec des lignes de Sheen bien déssinées et harmonieuses.
    A bientot
    Vous pouvez m'envoyer des photos sur le mail..

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  3. Je pense qu'entre la transparence absolue envers les protocoles opératoires vers laquelle nous sommes tentés d'aller en raison de l'explosion de l'information médicale sur internet et l'exclusion radicale du patient, il y a un juste milieu.En matière de chirurgie esthétique, on est justement dans une médecine du changement très impactant, on ne peut donc se permettre de lui dire simplement, faites moi confiance, inutile d'en savoir plus. De l'autre côté, il y a des détails qui ne vont pas forcément lui apporter beaucoup de choses pour le rassurer ou lui faire entrevoir les issues de l'intervention qu'il s'agisse du nez ou d'autres parties de son corps.

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  4. Bonjour et merci pour votre point de vue . Il est rare qu'un confrère intervienne sur ce blog. Je partage votre opinion. Il faut arriver à un juste milieu. L'idéal serait de donner une information maximale concernant le projet esthétique et fonctionnel et les risques opératoires . Mais être beaucoup plus limité sur les détails techniques qui au fond n'on que peu d'intérêt pour lui. C'est pourtant de ces informations techniques dont son très demandeur nos patients.

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  5. Bonsoir Docteur Bouaziz,

    J'aime vraiment votre blog car on sent qu'il y a un côté trés humain à votre style d'écriture contrairement aux articles scientifiques faits par vos confrères.
    J'avais une question à vois poser quant à l'utilisation de l'aponévrose. Je suis luxembourgeoise et j'ai consulté ici même des rhinoplasticiens, lesquels m'ont parlé de ce tissu de recouvrement.
    Je dois subir une R3 pour des irrégularités des lignes du dorsum et de la pointe. Dans quels cas peut-on utiliser l'aponévrose ? Donne t elle toujours un aspet lisse et régulier à la vue et au toucher? Permet-elle aussi par exemple de symétriser à elle seule le dos du nez et donner des lignes plus dessinés comme si on déposaot un drap sur un matériau abrupte ?

    Cordialement,

    Sophie Marchant

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    1. Bonsoir ,

      Je me suis faite également opérée au Luxembourg et je rencontre aussi des soucis au niveau du dorsum ...
      Peut être pourrions nous echanger quelques mots par Email ?

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    2. vous avez résumé et répondu toute seule . L'aponévrose est très utile pour camoufler les petits défauts quand la peau et fine et transparente. Mais quand il y a des irrégularités importantes (des creux ou des bosses) il faut d'abord régulariser et ne pas compter sur l'aponévrose. De plus ce tissu nécessite d’être prélevé sur le cuir chevelu au niveau de la tempe ce qui implique une cicatrice (certes dans les cheveux) et un rallongement du temps de cicatrisation.

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    3. pour Sophie et Anonyme, si vous désirez échanger vos mails perso pour communiquer entre luxembourgeoises, je peux vous les transférez via ma boite mail alain.bouaziz@gmail.com

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  6. Merci Docteur ...........

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  7. Bonjour dr pratique vous une rhinoplastie ethnique secondaire je subis rhinoplastie ethnique il a 7mois mon nez raté pointe tombante columelle affaissé mon nez est plus long qu avant je suis désespère combien de mois peut on faire rhinoplastie ethnique secondaire je ne peux plus vivre avec mon nez actuelle ma vie est en calvaires à chaque instant je suis une femme noire est c est normal à 7mois ma pointe est toujours aussi dur je subis rhino voie externe cordialement

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    1. bonjour
      la moitié de mes rhinoplasties ethniques sont secondaires. A 7 mois c'est un peu tot pour reprendre mais on peut déjà y réfléchir. vous pouvez lire mes posts sur la rhinoplastie ethnique notamment les deux derniers. Vous pouvez m envoyez des photos

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  8. Bonjour Docteur, Puis-je me permettre de vous interroger sur la question suivante :
    à bientôt 1 an d'une rhinoseptoplastie, j'ai la pointe de mon nez qui est toujours très sensible au moindre effleurement même avec les cheveux et encore douloureux (courbatures nasales). Je n'ai plus de contact avec l'orl. Je souhaiterais savoir ce que vous en pensez? Merci Docteur. Bien à vous

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    1. bonsoir
      il n,est pas rare de ressentir une certaine sensibilité mais rarement des douleurs . Si vous avez été opérée par voie externe cela est plus fréquent .Peut-être qu une injection de corticoides peu dosés pourrait ameliorer les choses

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