samedi 12 mai 2018

LES RHINOPLASTIE SECONDAIRES COMPLEXES (1ère partie)



Comme vous le savez la demande de rhinoplasties secondaires est très fréquente , et malheureusement le taux d’insatisfaction reste stable. Ceci malgré l’évolution  des pratiques et la diffusion de l’enseignement des techniques les plus fiables et reproductibles. Que celles ci soient pratiquées par des chirurgiens ORL ou Plasticiens. 
Certes les patients sont de plus en plus exigeants dans leur demande, corollaire de leurs connaissances de plus en plus précises et documentées. L’accès aux articles médicaux, aux videos chirurgicales, le partage des images et des informations via les forums ont fini par créer un type particulier de demande de rectification qui frôle les limites du chirurgicalement possible. Et il faut savoir (et c’est parfois difficile) refuser les indications trop discutables. Nous y reviendrons.

C’est exactement l’inverse, dont je veux vous parler aujourd’hui. Je vais essayer d’évoquer les rhinoplasties secondaires que je qualifierai de  complexes , en tout cas, pour moi. Ces cas où l’indication de reprise n’est pas discutable, mais obligatoire. Complexes par l’importance des déformations esthétiques, la gravité des troubles fonctionnels respiratoires associés, voire des complications d’ordre général (infections,…). Et souvent par conséquence, complexes par le recours à des techniques de reconstructions majeures faisant appel à des greffes osseuses ou costales, voire parfois, mais heureusement rarement, à des techniques de recouvrement cutané. 
Avant de présenter quelques cas, loins d’être représentatifs, et heureusement, de la majorité des demandes en rhinoplastie secondaire, essayons de faire un panorama des échecs les plus flagrants. 
Ce sont dans tous les cas des excès de résection ostéo-cartilagineuse (on a enlevé trop de cartilage ou d’os et souvent les deux) pouvant aller jusqu'à la quasi amputation du nez osseux ou des cartilages de la pointe. Souvent la bosse à été réséquée en totalité. Parfois les cartilages alaires n’ont plus leur fonction de soutien de la pointe et d’ouverture de la valve nasale, et ne peuvent résister à la rétraction cutanée . Parfois des tentatives hasardeuses de reconstruction, loin d’améliorer les choses ont abouti à des résultats désastreux voir catastrophiques. Dans un cas le pronostic vital a même été engagé pour des complications infectieuses (infection d’un implant en silicone). Le principe de réparation en rhinoplastie secondaire va reposer sur des greffes. 

Le premier cas est une patiente qui a eu une seule rhinoplastie avec résection énorme d’os et de cartilage. Le dorsum est creux et bouge avec la respiration, la narine gauche est sténosée et il est impossible de passer un fibroscope, et bien sur de respirer. L’intervention a consisté dans un premier temps a ouvrir la sténose pour que la narine gauche retrouve une fonction ventilatoire. Puis un an après,  à faire une rhinoplastie réparatrice avec greffe d’os mastoïdien et de cartilage de conque( oreille). L’avantage est d’obtenir un os lamellaire de bonne qualité et de cartilage sur un seul site de prélèvement. 





Voici le greffon osseux mastoidien utilisé avec le dispositif dit "en tenon mortaise" . Ce greffon osseux est recouvert d'un greffon périosté ( l'enveloppe trés solide et fibreuse qui recouvre les os du corps) afin de le rendre doux et lisse au touché sous la peau.



Ainsi certains échecs de rhinoplasties  entrainent malheureusement de grands traumatismes du nez on est parfois amené à effectuer des techniques de reconstructions nasales complexes équivalentes a celles utilisées en traumatologie faciale ,à savoir des greffes osseuses . Dans la seconde partie de ce post nous présenterons un autre cas de rhinoplastie réparatrice.

2 commentaires:

  1. Bonjour Dr,

    Effectuez-vous des opérations reparatrices de perforations de la cloison nasale large (3cm)
    Une telle opération est-elle possible?

    En vous remerciant de votre attention

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    1. bonjour
      les perforations importantes de la cloison (3cm ) sont extrêmement difficile a fermer, surtout celle qui sont iatrogènes (cad causées par une intervention). Néanmoins seules les perforations antérieures sont symptomatiques et donc gênantes , les postérieures sont le plus souvent ignorées . Aussi il m'est arrivé d'avoir d'excellent résultats fonctionnels en fermant la partie antérieure de la perforation souvent avec une greffe de cartilage.
      les autres perforations , notamment celle causées par l'abus de cocaïne sont beaucoup plus facile à fermer dans mon expérience .

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